No. 平成 年 月 日 新規採用申請書 苑田第一病院 病院長 賀川 幸英殿 申請科： 科 申請者： 印 下記の通り、医薬品の新規採用を別紙・医薬品調査資料を添えて申請いたします。 記 商 品 名 一 般 名 規格単位 薬 価 メーカー 月間予定 患 者 数 常時在庫 ： 臨時使用 月間予定 使 用 数 申請理由 受付日 薬局 平成 年 月 日 印
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