特定医療費（指定難病）支給認定申請手続きのご案内 必ず、この案内を最後までお読みいただいた上でご提出をお願いいたします。 不足書類がある場合は手続きは完了せず、受給者証が交付できませんのでご了承ください。 申請受付開始 平成２６年１２月５日（金）から 提出は、お住まいを管轄する保健所（５ページ参照）までお願いします。 必要書類 （＊申請者の印鑑をご持参ください） 全員共通で必要となる書類 □(1) □(2) □(3) □(4) 特定医療費（指定難病）支給認定申請書 臨床調査個人票【新規用】 公的医療保険の被保険者証等のコピー (２～３ページ参照) 平成２６年度の市町村民税の所得課税状況が確認できる書類 患者さんの保険の種類によって異なります。（２～３ページ参照) 源泉徴収票・確定申告書では受付できません。 □(5) 世帯全員の住民票(４ページ参照) □(6) 同意書 該当する方のみ必要となる書類 □(7) 介護保険被保険者証のコピー 要介護、要支援認定を受けている方のみ提出（４ページ参照） □(8) 世帯内に、他に特定疾患医療費もしくは小児慢性特定疾患医療費の受給者がいる場合は、 それを証明する書類（４ページ参照） □(9) 収入申告書 （４ページ参照） 平成２６年度の市町村民税が非課税の方のみ提出 □(10) 医療費申告書（４ページ参照） 疾病の程度が軽度で認定基準に満たない方であって、同一の月に受けた指定難病にか かる医療費が33,330円を超えた月数が、申請日の属する月以前の12月以内に3月以上 ある方のみ提出 重要 ・平成２６年１２月２６日（金）までに臨床調査個人票の提出が間に合わない方へ 支給認定申請をしていただくにあたっては、本来であれば必要書類をすべて整えていただく 必要がありますが、診断書の様式等の公表から制度の開始までの期間が限られていることから、 平成２６年１２月２６日までに上記必要書類の（2）臨床調査個人票【新規用】を除く、（1） から（6）〈 該当する方は（7）から（10）〉をお住まいの地域の保健所に提出いただき、後日、 平成２７年２月２８日までに（2）を提出いただいたうえで「支給認定」となった場合は、平成 ２７年１月１日に遡って支給認定いたします。 １ ■全員共通で提出が必要な書類について (１)特定医療費（指定難病）支給認定申請書 ・記入例を参照の上、ご記入ください。 (２)臨床調査個人票【新規用】 ・「臨床調査個人票」は、医師が記載後のものを提出してください。医師に記載していただく際に診断書 発行手数料などがかかることがありますが、これは患者さんの自己負担となりますのでご了承ください （公費による払戻しはいたしません）。 ・医師の押印若しくは自署並びに医療機関の名称及び所在地が記載してあることを確認してから提出して ください。 ※臨床調査個人票の様式は、県ホームページからもダウンロードできます。 (３)（４）被保険者証等のコピー、市町村民税の所得課税状況が確認できる書類 患者さんの加入している公的医療保険の種別によって、書類を提出していただく対象者が異なります。 ご加入している公的医療保険はどれにあてはまりますか？ 公的医療保険制度とは？ 【国保】…国民健康保険(退職国保、国民健康保険組合含む) 次のような種類があります→ 【後期高齢】…後期高齢者医療制度 【被用者】…全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合等 書類を提出していただく対象者 提出書類 保険種別 国民健康保険 （退職国保、国民健康保険組合含む） 後期高齢者医療制度 （３）公的医療保険の被保険者 （４）平成２６年度市町村民税 証等のコピー 所得課税証明書類※ 同じ国保に加入している方全員 同じ国保に加入している方全員 分 分 同じ住民票上で、後期高齢に加 同じ住民票上で、後期高齢に加 入している方全員分 入している方全員分 患者さんが被保険者本人 患者さん本人の分のみ （全国健康保険協会、 の場合 被用者保険 健康保険組合、 共済組合、 船員保険 など） ※市町村民税 患者さん以外が被保険者 被保険者及び患者さんの分 となっている場合 所得課税額証明書類について 患者さん本人の分のみ 被保険者の分 ただし被保険者が非課税の場合は、 被保険者及び患者さんの分 源泉徴収票・所得税の確定申告書では受付できません！ ○平成26年度の市町村民税の所得課税状況が確認できる書類 市町村が発行する平成２６年度所得課税証明書（原本）【所得額が記載されたもの】 （入手先：平成２６年１月１日時点の住民登録地の市町村役場の税務担当窓口） ＊義務教育終了前（中学生以下）の児童の所得課税証明書については、保護者の所得課税証明書 において扶養が確認できれば省略できます。 ○生活保護の受給を証明する書類(生活保護を受給している方のみ該当) ・次のいずれかの書類を提出してください。 ア 生計を一にする全員が記載された生活保護受給証明書のコピー イ 生活保護受給者証のコピー ・有効期間が未記入又は平成27年１月１日以降であることが確認できるものを提出してください。 ・生活保護受給者の方は市町村民税の所得課税状況を証明する書類の提出は不要です。 ２ 月額自己負担限度額の算定について 新制度 現行制度 公的医療保険上の世帯員全員の 市町村民税（所得割）額 生計中心者一人の所得税課税年額 月額自己負担限度額の算定に係る『世帯』の考え方 ・ここで言う「世帯」の単位は『公的医療保険制度の単位』です。 同じ『公的医療保険』に加入している家族が同一『世帯』となります。(住民票上の同一世帯と は異なります。) ・加入している医療保険が異なる場合には、税制上の扶養関係に関わりなく『別世帯』となります。 誰の分の保険証・税証明の書類が必要になるの？ 住民票上の世帯 Ａ 後期高齢 住民票上の世帯 ２ Ｂ 後期高齢 婚姻 Ｃ 国保 １ Ｄ 国保 婚姻 ４ ３ Ｅ Ｆ 被用者：本人 被用者：家族 医療保険上の世帯 医療保険上の世帯 国 保 後 期 高 齢 被 用 者 保 険 医療保険上の世帯 ケース １ 患者さんが「Ｄ」の場合【国保】 →「Ｄ」と「Ｃ」の保険証及び所得課税証明書 ※Ｄの配偶者「Ｅ」は別の公的医療保険に加入しているため、配偶者Ｅとは『別世帯』となる。 ケース ２ 患者さんが「Ｂ」の場合【後期高齢】 →「Ｂ」と「Ａ」の保険証及び所得課税証明書 ※Ｂの配偶者「Ｃ」は別の公的医療保険に加入しているため、配偶者Ｃとは『別世帯』となる。 ケース ３ 患者さんが「Ｅ」の場合【被用者：被保険者本人】 →「Ｅ」の保険証及び所得課税証明書 ケース ４ 患者さんが「Ｆ」の場合【被用者：被扶養者】 →「Ｆ」と「Ｅ」の保険証及び「Ｅ」の所得課税証明書 ※ただし被保険者である「Ｅ」の市町村民税が非課税である場合、「Ｅ」と「Ｆ」の 所得課税証明書が必要 いずれの場合も、税制での扶養・被扶養の関係は問いません。 ３ (５)世帯全員の住民票 ・申請時における住民登録の内容及び続柄が記載されているもの(発行から３か月以内 のもの) ・原則、住民票上の世帯全員が記載されたものが必要となります。 (６)同意書 ・高額療養費の所得区分の確認を保険者へ行うために必要となります。 ■該当する方のみ必要な書類について (７)介護保険被保険者証のコピー（該当する方のみ） ・要介護、要支援認定を受けている方のみ、介護保険被保険者証のコピー(患者本人分のみ)を 提出してください。 (８)世帯内に、他に特定疾患医療費等の受給者がいることを証明する書類 （該当する方のみ） ・世帯内に、他に特定疾患医療費（特定医療費）もしくは小児慢性特定疾患医療費（小児慢性 特定疾病医療費）の受給者がいる場合、その方の「特定疾患医療受給者証」（「特定医療費受 給者証」）もしくは「小児慢性特定疾患医療受診券」（「小児慢性特定疾病医療受給者証」） のコピーを提出してください。 ・本人が複数疾患の特定疾患医療受給者証をお持ちいただいているだけの場合は、そのコピー は必要ありません。 (９)収入申告書（該当する方のみ） ・平成26年度の市町村民税が非課税の方のみ、収入申告書を提出してください。 ・ホームページの様式一覧を参照してください。 (10)医療費申告書（該当する方のみ） ・疾病の程度が軽度で支給認定の基準に満たない方であっても、同一の月に受けた指定難病 にかかる医療費が３３，３３０円を超えた月数が、申請日の属する月以前の１２月以内に３ 月以上ある方は、支給認定の対象となりますので、必要書類と合わせて提出してください。 ・ホームページの様式一覧を参照してください。 ４ 申請を行う保健所窓口 受付時間は8：30～１７：１５ ・必要書類を揃えた上で、各窓口へお越しください。 ・郵送での提出は、書類に不備があった場合には、受付けられません。できるかぎり窓口へ の提出をお願いします。 ・患者さん以外が申請に行かれる際は、申請者の方の印鑑もお持ちください。 保健所 担当課 桑名保健所 地域保健課 四日市市保健所 保健予防課 鈴鹿保健所 地域保健課 津保健所 地域保健課 松阪保健所 地域保健課 伊勢保健所 地域保健課 伊賀保健所 地域保健課 尾鷲保健所 健康増進課 熊野保健所 健康増進課 電話番号 郵便番号 住所 管轄市町 fax番号 511-8567 510-0085 513-0809 514-8567 515-0011 516-8566 518-8533 519-3695 519-4324 桑名市中央町5-71 （県桑名庁舎） 四日市市諏訪町2-2 （四日市市総合会館） 0594-24-3620 0594-24-3692 四日市市 059-351-3304 059-382-8673 （県鈴鹿庁舎） 059-382-7958 （県津庁舎） 菰野町・朝日町・川越町 059-352-0594 鈴鹿市西条5-117 津市桜橋3-446-34 桑名市・いなべ市・木曽岬町・東員町・ 鈴鹿市・亀山市 059-223-5195 もしくは 5094 津市 059-223-5119 松阪市高町138 0598-50-0532 （県松阪庁舎） 0598-50-0621 伊勢市勢田町628-2 0596-27-5148 伊勢市・鳥羽市・志摩市・玉城町・ （県伊勢庁舎） 0596-27-5253 度会町・大紀町・南伊勢町 伊賀市四十九町2802 0595-24-8076 （県伊賀庁舎） 0595-24-8085 尾鷲市坂場西町1-1 0597-23-3454 （県尾鷲庁舎） 0597-23-3449 熊野市井戸町383 0597-89-6115 0597-85-3914 松阪市・多気町・明和町・大台町 名張市・伊賀市 尾鷲市・紀北町 熊野市・御浜町・紀宝町 ５
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