ショートステイご利用所持品表 お名前 入荘日 月 日、退荘日 月 日 様 ※ 特徴・色・入荘時枚数を詳しくご記入下さい。持ち物で該当するものが無い場合は書き足して下さい。 持ち物 特徴・色 枚数 枚数 （入荘時） （退荘時） 上着 ズボン・スカート 当 肌着 日 ズボン下 持ち物 歯ブラシ 洗 歯磨き粉 面 コップ 用 具 義歯 義歯ケース 下着（パンツ） 着 靴下 靴 その他 上着 上・下・総義歯 介護保険者証 保 険 証 類 貴 重 品 類 医療証 財布 金額（ 円） 発布薬 塗布薬 ズボン ・ スカート 薬 点眼薬 経口薬 類 肌着 衣 類 ズボン下 下着（パンツ） 靴下 パジャマ 職員記入欄 未返却衣類の有無 ： あり ・ なし （状態： ） 枚数 枚数 （入荘時） （退荘時） 特徴・色 チェックイン時確認者： 前日確認者： 備考： チェックアウト時確認者：
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