全身チェック表

ショートステイ
全身チェック表
月
日(
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※ショートステイご利用前に身体状況の確認をしていただき、
外傷等ございましたらご記入下さい。
何もない場合にも、特になしとご記入下さいませ。
チェックイン時確認者 :
チェックアウト時確認者:
様