ショートステイ
全身チェック表
月
日（
）
※ショートステイご利用前に身体状況の確認をしていただき、
外傷等ございましたらご記入下さい。
何もない場合にも、特になしとご記入下さいませ。
チェックイン時確認者 ：
チェックアウト時確認者：
様