健康調査票 フリガナ 今 ま で に か か っ た 病 気 （ ☑ を つ け て 下 さ い ） 平成 生年月日 児童名 年 月 日 歳 病気 既往年月 はしか 歳 水ぼうそう ヵ月 病気 既往年月 ヵ月 百日咳 歳 ヵ月 歳 ヵ月 手足口病 歳 ヵ月 風しん 歳 ヵ月 りんご病 歳 ヵ月 おたふくかぜ 歳 ヵ月 中耳炎 歳 ヵ月 アトピー性皮膚炎 服薬 ない ある ぜんそく 服薬 ない ある 塗布薬 ない ある アレルギー 食べ物 卵 牛乳 その他 けいれん そば 大豆 小麦 その他（ ） （ ） 熱性けいれん 歳ころ てんかん 歳ころ 受けたことがあるものに☑をつけて下さい 予 防 接 種 はしか 三種混合（１回目） 風しん ポリオ（１回目） 三種混合（２回目） 日本脳炎（１回目） ポリオ（２回目） 麻疹 日本脳炎（２回目） 障 身体障害 害 （ ☑ 知的障害 を つ け て 発達障害 下 さ い その他気になること ） ない ある ない ある ない ある ない ある 健 ①平熱 康 状 ②健康面で気になること 態 聴覚 おたふくかぜ 視覚 言語 肢体 その他 詳細 障害名 詳細 障害名 詳細 内容 ( ) ( ) （ ） ℃ ない ある （ ）
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