受験申告書【 （No.1 受験申告書【一般・ 一般・卒業生用 卒業生用】 （No.1） No.1） 進路控 受験申告書【 （No.2 受験申告書【一般・ 一般・卒業生用 卒業生用】 （No.2） No.2） 登録番号（進路） １回の出願（ 出願（志願票１ 志願票１枚）で申し込む受験内容（ 受験内容（合否判定されるすべての 合否判定されるすべての受験方式 されるすべての受験方式） 受験方式）を記入すること 記入すること！ すること！ 期 種 別 ※ １ 組 番 氏 名 担 任 学校名 学校コード 学校コード ※２ □ 私立大学 □ 短期大学 学部名 学部コード 学部コード ※２ □ 医療看護専門学校 学科名 学科コード 学科コード ※２ 自宅 日まで □ その他（ 国 前期 中期 後期 私 個別 セ利 セ併 試験日 出願期間 月 期 学籍番号 月 学科名 番 氏 名 連 絡 先 □ 国公立大学 □ 私立大学 □ 短期大学 □ 医療看護専門学校 □ 各種専門・専修学校 □ その他（ ） ） 発表日 日 月 出願期間 学校名 結果 月 日 ～ 月 日 まで 日 学部名 学部名 組 携帯 入試方式 ※３ 専攻/ 専攻/コース 日～ 日） 先生 □ 各種専門・専修学校 月 月 □ 調査書 不要 種 別 □ 国公立大学 □ 調査書 要（受取日 左用紙（ 左用紙（No.1） No.1）と同じ内容を 内容を記入すること 記入すること！ すること！ ※１ 受験 受験する する学校 する学校に 学校に ✔ を記入する 記入する。 する。 ※２ コード番号 コード番号は 番号は、別紙「 別紙「コード一覧表 コード一覧表」 一覧表」から該当 から該当する 該当する番号 する番号を 番号を確認し 確認し、記入すること 記入すること。 すること。大学以外の 大学以外の学校は 学校は記入不要。 記入不要。 ※３ 国公立の 国公立の場合、 場合、前期・ 前期・中期・ 中期・後期の 後期の中から該当 から該当するものに 該当するものに ○ を記入する 記入する。 する。 私立の ・セ利 ・セ併 私立の場合、 場合、個別（ 個別（大学独自の 大学独自の試験） 試験） ・セ利（センター試験 センター試験のみ 試験のみ） のみ） ・セ併（個別試験＋ 個別試験＋センター試験 センター試験） 試験）の中から該当 から該当するものに 該当するものに ○ を記入し 記入し、入試要項に 入試要項に表記されている 表記されている入試方式 されている入試方式を 入試方式を正確に 正確に記入すること 記入すること。 すること。 学籍番号 担任確認欄 担任控 クラス番号（担任） 学科名 専攻／ 専攻／コース 入試方式 試験日 発表日 結果 入試方式 ※３ 専攻/ 専攻/コース 国 前期 中期 後期 国 前期 後期 中期 ※入試方式・ 入試方式・型、試験日別、 試験日別、 他学部・ 他学部・学科など 学科など、 など、併願 受験する 受験する場合 する場合は 場合は、すべて 記入すること 記入すること。 すること。 私 個別 セ利 セ併 月 日 月 日 私 個別 セ利 セ併 学部コード 学部コード ※２ 試験日 学科コード 学科コード ※２ 月 発表日 日 月 結果 日 学部名 学部名 学科名 学科名 専攻／ 専攻／コース 入試方式 試験日 発表日 結果 入試方式 ※３ 専攻/ 専攻/コース 国 前期 後期 中期 国 前期 中期 後期 月 ※入試方式・ 入試方式・型、試験日別、 試験日別、 他学部・ 他学部・学科など 学科など、 など、併願 受験する 受験する場合 する場合は 場合は、すべて 記入すること 記入すること。 すること。 私 学部コード 学部コード ※２ 個別 セ利 セ併 試験日 学科コード 学科コード ※２ 発表日 日 月 月 日 私 個別 セ利 セ併 結果 学部名 月 日 学科名 専攻／ 専攻／コース 入試方式 試験日 発表日 結果 日 国 前期 後期 中期 学部名 学科名 入試方式 ※３ 専攻/ 専攻/コース 月 国 前期 中期 後期 私 個別 セ利 セ併 日 月 日 私 個別 セ利 セ併 ※入試方式・ 入試方式・型、試験日別、 試験日別、 他学部・ 他学部・学科など 学科など、 など、併願 受験する 受験する場合 する場合は 場合は、すべて 記入すること 記入すること。 すること。 学部名 学部コード 学部コード ※２ 試験日 学科コード 学科コード ※２ 月 発表日 日 月 学科名 専攻／ 専攻／コース 入試方式 試験日 発表日 結果 結果 日 国 前期 後期 中期 月 学部名 学科名 日 月 日 入試方式 ※３ 専攻/ 専攻/コース 私 個別 セ利 セ併 ※入試方式・ 入試方式・型、試験日別、 試験日別、 他学部・ 他学部・学科など 学科など、 など、併願 受験する 受験する場合 する場合は 場合は、すべて 記入すること 記入すること。 すること。 学部コード 学部コード ※２ 国 前期 中期 後期 私 個別 セ利 セ併 試験日 学科コード 学科コード ※２ 学部名 発表日 学科名 専攻／ 専攻／コース 入試方式 試験日 発表日 結果 結果 国 前期 後期 中期 月 日 月 日 月 日 月 日 私 個別 セ利 セ併 学部名 学科名 入試方式 ※３ 専攻/ 専攻/コース 国 前期 中期 後期 私 個別 セ利 セ併 学部名 ※入試方式・ 入試方式・型、試験日別、 試験日別、 他学部・ 他学部・学科など 学科など、 など、併願 受験する 受験する場合 する場合は 場合は、すべて 記入すること 記入すること。 すること。 学科名 専攻／ 専攻／コース 入試方式 試験日 発表日 結果 国 前期 後期 中期 学部コード 学部コード ※２ 学科コード 学科コード ※２ 試験日 発表日 結果 月 月 日 月 日 私 個別 セ利 セ併 日 月 日
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