様式01~25(PDF:830KB)

第11号様式(第11条関係)
【様式1】
平成
年
月
日
(あて先)港区長
申請者
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名
印
○
指定管理者指定申請書
港区立商工会館の管理運営に関する業務を行いたいので、港区立商工会館条例第1
8条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
記
施設名
港区立商工会館
添付書類
1
定款、寄附行為又はこれらに類するもの
2
法人の登記事項証明書(法人の場合に限ります。)
3
事業計画書
4
会館又はこれに類する施設の管理運営に関する実績を記載した書類(実績が
ある場合に限ります。)
5
貸借対照表及び損益計算書又はこれらに類するもの
6
団体の組織、沿革その他事業の概要を記載した書類
7
その他区長が必要と認める書類
【様式2】
平成
年
月
日
(あて先)港区長
申請者
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名
印
○
宣 誓 書
下記の事項について虚偽の申請でないことを約束します。
記
1 港区議会議員、区長、副区長並びに地方自治法(昭和22年法律第67号)第1
80条の5第1項に規定する委員会の委員及び委員が、無限責任社員、取締役、執
行役若しくは監査役若しくはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人(以下「役員
等」という。)となっている法人その他団体ではないこと。
ただし、区が資本金、基本金その他これらに準ずるものの2分の1以上を出資して
いる法人その他の団体であって、港区議会議員以外の者が役員等となっているもの
を除く。
2 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4第2項及び第16
7条の5第1項(同項を準用する場合を含む。)の規定により港区における一般競
争入札等の参加を制限されていないこと。
3 法律行為を行う能力を有していること。
4 破産者で復権を得ない者ではないこと。
5 国税又は地方税を滞納していないこと。
6 地方自治法(昭和22年法律第67号)第244条の2第11項の規定により指
定管理者の指定の取消しを受けている場合、取消しから2年間を経過していること。
7 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条に掲げる暴力団ではない
こと。又は暴力団若しくはその構成員若しくはその構成員でなくなった日から5年
を経過していない者の統制下にないこと。
8 施設の管理に当たり、資格、免許等が必要な場合において当該資格を有している
こと。
9 団体概要及び管理実績等に間違いがないこと。
【様式3】
平成
年
月
日
法 人(団体) 等 の 概 要
(
年
月
日現在)
団体の名称
所在地
代表者
資本金等
設立年月日
年
月
日
FAX
事業経歴
業務内容
法人運営に関
する基本的な
考え方・理念
役員・評議員の
構成(別紙添付
可)
9000s(品質マネジメント)取得状況
有・無
年
月
取得
年
月
取得
有・無
年
月
取得
有・無
年
月
取得
) 有・無
年
月
取得
ISO等の取
14000s(環境マネジメント)取得状況 有・無
得状況
プライバシーマーク取得状況
都道府県労働局長の次世代育成
支援認定(マーク取得)
その他(
名
職員数
(内訳)
正規職員
名
非常勤職員
名
臨時職員
名
人材派遣
名
その他
名
高齢者雇用
65歳以上の職員数
名
の状況
61歳から65歳の職員数
名
名雇用
%
障害者雇
(法定雇用率を達成・未達成)
用率
過去3年間に障害者雇用納付金を滞納した
ことが(ある・ない・非該当)項目に○
1年間の育児
休業取得者数
名(うち正規職員
名非常勤職員、
名)
公正採用選
設置している(
考人権啓発
設置していない
推進員
※ 事業経歴・業務内容・役員構成がわかるパンフレット等も添付してください
※ ISO等取得している場合はそれを証する書類の写しを1部提出してください。
年
月
日届出)
【様式4】
平成
年
月
日
法人等の名称:
担 保 提 供 資 産 に つ い て
質
1
問
事
項
回
答
欄
貴法人の資産に、借入金
は い ・ いいえ
(グループ法人・第三者を
含む)の担保として提供し
※ 「はい」の場合、提供資産、提供先、借入金の残高等
ている資産がありますか
を記入してください。
①
②
③
④
⑤
※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。
【様式5】
平成
年
月
日
法人等の名称:
債 務 の 保 証 に つ い て
質 問
1
事
項
回
答
欄
貴法人の借入金につい
は い
・
いいえ
て、理事長、役員、グルー
プ法人、第三者が債務保証 ※「はい」の場合、借入金内容、保証金額、保証人名を記
をしていますか
入してください。
①≪内容≫
≪保証金額≫
≪保証人名≫
円
②≪内容≫
≪保証金額≫
≪保証人名≫
円
③≪内容≫
≪保証金額≫
≪保証人名≫
円
2
は い ・ いいえ
貴法人以外の債務に対し
※「はい」の場合、保証先、保証金額、保証人名を記入し
て保証していますか
てください。
①≪保証先≫
≪保証金額≫
≪保証人名≫
円
②≪保証先≫
≪保証金額≫
≪保証人名≫
円
※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。
【様式6】
平成
年
月
日
法人等の名称:
類 似 施 設 管 理 実 績 一 覧 表
施 設 名
所 在 地
≪形態≫
(該当するものに○印)
直営・委託・指定管理
≪年間経費・請負金額≫ ≪開設日・契約期間・指
定期間≫
円
≪運営・管理内容(施設概要、業務内容、委託内容の場合は契約件名等)≫
施設長の運営姿勢、組織
運営の方針
地域社会への取組
特色あるサービス
その他
(
/
)
※施設の実績が複数ある場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。
※上記資料の他、類似施設一覧表(様式自由)を添付してください。
【様式7】
「指定管理業務における指定管理者の情報システム利用基準」に基づく
情報セキュリティ確認チェックシート
(あて先)港区
法人等名称:
代表者氏名:
No
確認事項
はい
1 セキュリティポリシー(社内規程等)を整備している。
2 責任者として、役員以上の者を任命している。
3 実施している情報セキュリティ対策の運用状況を定期的に点検してい
る。
4 第三者機関による認証(ISMS認証、プライバシーマーク等)を取得して
いる。
5 過去3年間、類似事業において情報資産の取り扱いに関する事故等がな
い。
備考
いいえ
印
「いいえ」とした理由
(必要があれば記入)
労働環境チェックシート 【様式8】
法人等名称:
代表者氏名:
印 【労働基準法に関する事項】
チェック項目
就業規則
労働条件の明示
確認事項
根拠条文
法89条
則49条 則第52条の2
法15条 則5条
法32条
回答
1 就業規則の内容が最新の状態でかつ法令に準じて適正に作成されている
はい ・ いいえ
2 事業所ごとに所轄労基準監督署(港区の場合は三田労働基準監督署)に届出をし、且つ周知をしている
はい ・ いいえ
3 労働契約の締結に際し、労働者に労働条件を書面で明示している(就業規則の提示、労働条件通知書等)
はい ・ いいえ
4 所定労働時間は、適正に定められている
はい ・ いいえ
5 労働時間及び時間外労働勤務について客観的な記録をもとに管理している
労働時間
(タイムカード等の記録方法をご記載下さい:
はい ・ いいえ
)
6 時間外労働時間数の算出は適正である(一日ごとに端数の切捨等を行っていない)
はい ・ いいえ
休憩
法34条
7 休憩は適正に付与している
はい ・ いいえ
休日
法35条
8 休日は適正に付与している
はい ・ いいえ
年次有給休暇
法39条
9 年次有給休暇は、法定どおり継続勤務に応じた日数を付与し(上回る場合も含む)、原則として請求された時季に与えている
はい ・ いいえ
法36条
10
時間外・休日労働
時間外・休日労働に関する協定届(36協定)は、事業場ごとに締結され、所轄労働基準監督署(港区の場合は三田労働基準監督
署)に適正に届けられている
11 36協定の範囲内で時間外・休日労働をさせており、その時間を超えた時間外労働はさせていない
割増賃金
法37条
則19条~21条
いいえと回答した場合はその状況
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
12 割増賃金の計算の基礎となる単価は適正である
はい ・ いいえ
13 法定労働時間を超えた時間外労働、休日労働、深夜労働について、適正に割増賃金を支払っている
はい ・ いいえ
【労働安全衛生法に関する事項】
チェック項目
根拠条文
安全衛生管理体制
安衛法第3章
健康診断
則44条
確認事項
回答
14 事業場の業種と規模(常時使用する労働者数)に応じた安全衛生管理体制を整備している (衛生推進者・産業医等)
はい ・ いいえ
15 毎年定期的に健康診断を実施している
はい ・ いいえ
いいえと回答した場合はその状況
【労働者災害補償保険・雇用保険法に関する事項】
チェック項目
適用事業所
保険加入要件
確認事項
根拠条文
雇保法4条 6条
回答
16 設置届又は非該当申請を提出している
はい ・ いいえ
17 要件を満たす者は全員、雇用保険の被保険者資格を取得させている
はい ・ いいえ
いいえと回答した場合はその状況
【健康保険・厚生年金保険法に関する事項】
チェック項目
適用事業所
保険加入要件
確認事項
根拠条文
健保法3条 35条
厚年法第9条 第12条
保険料
回答
18 社会保険の適用事業所である場合、適用を受けている
はい ・ いいえ
19 要件を満たす者は全員、健康・厚生年金保険の被保険者資格を取得させている
はい ・ いいえ
20 算定基礎届、月額変更届、賞与支払届は適正に届出が行われている
はい ・ いいえ
いいえと回答した場合はその状況
【ワークライフバランスに関する事項】
チェック項目
ワークライフバランス
根拠条文
確認事項
回答
21 年次有給休暇の取得を促進させる措置を講じている(計画的付与制度の活用、年間の取得計画の作成等)
はい ・ いいえ
22 育児・介護休業等を利用しやすい環境を整備している(広報誌等を活用した諸制度の周知等)
はい ・ いいえ
はいと回答した場合はその具体的内容
【様式9】
平成
年
月
日
(あて先)港区長
申請者
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者の氏名
印
○
指 定 管 理 者 計 画 書 類 等 の 提 出 に つ い て
「港区立商工会館指定管理者公募要項」に基づき、下記のとおり計画書類を提出し
ます。
記
1.添付書類
(1)法人等の団体に関する書類一式
(2)管理運営計画に関する書類一式
2.法人担当者連絡先
所 属
フリ
氏
ガナ
AE
AE
名
電 話
FAX
E-mail
AE
資金・収支計画書
【様式10】
港区立商工会館
(1)
収入
27年度
28年度
29年度
30年度
31年度
32年度
27年度
28年度
29年度
30年度
31年度
32年度
【単位:千円(税込)】
合計
指定管理料
受取利息
項
目
コピー料金
合計
(2)
①
支出
人件費
正
規
職
員
常勤職員
非常勤職員
正
項
規
目
職
員
以
外
法定福利費
福利厚生費
②
光熱水費
電気料金
項
目
上下水道料金
③
修繕費
④
事業運営費
消耗品費
通信費
広告宣伝費
項
目
賃借料
新聞購読費
図書・視聴覚教材費
⑤
施設管理経費
清掃業務
警備業務
植木賃貸料
電話設備点検費
項
目
廃棄物処理
保険料
電気設備等の法定点検以
外の保守点検等
⑥
その他
項
目
合計
※記入欄が足りない場合は、追加してください。
合計
資金・収支計画書
【様式10】
【様式11】
平成
年
月
日
法人等の名称:
責任者(施設長)の経歴
区
分
氏
名
職種・資格等
施設名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
施設の種類
職 種
役職等
※区分には、施設長を記入してください。
※記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。
「MS明朝12ポイント」で入力してください。
特記すべ
きこと
【様式 12】
法人等の
名称:
管理運営計画書
・職員の確保・育成に対する考え方
・職員研修等コンプライアンスへの取組
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 13】
法人等の
名称:
管理運営計画書
<<関係法令及び区が定める指針等の順守と管理運営>>
・個人情報の適切な取り扱いに対する取組
・環境に配慮した施設運営の取組
・地震・防災等への取組
・危機管理への取組
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
平成
【様式14】
年
月
日
法人等の名称:
管理運営計画について
・管理運営体制(職員体制・勤務体系の考え方)
※ 港区が定める「指定管理施設雇用区分確認表」に基づき作成
※ 職員ローテーション表
(常勤・非常勤別、①月~金 ②土 )
職員体制
館長
副
館
長
事
務
小
計
合
計
経験 5 年以上
常
勤
経験 5 年未満
新人
非
常
勤
計
※職員の数は、実際に採用する職員数を記入してください。
※「その他」に記入した場合は、その内訳を別紙(様式自由)に記入してください。
※職員ローテーション表(正規、正規以外、常勤、非常勤別①月~金 ②土)、資格、
賃金体系表、職員の経験年数に関する資料を添付してください。
※ 本様式は、項目ごとに1枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付し
てください(資料の大きさは原則A4サイズとします。やむをえない場合は、A3サイズをA4サイズに折
り込んでください。)。文字のフォントは、「MS明朝12ポイント」です。
【様式 15】
平成
年
月
日
法人等の名称:
再委託を予定している業務
No.
委託内容
委託を行う理由
委託予定金額
委託予定先及び
選定理由
1
2
3
4
5
6
7
※ 本様式は、各項目ごと1枚以内で記入してください。なお、詳細な説明がある場合は、任意で資料を添付して
ください(資料の大きさは原則A4サイズとします。やむをえない場合は、A3サイズをA4サイズに折り込ん
でください。)。文字のフォントは、「MS明朝12ポイント」で入力してください。
【様式 16】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設の設置目的に従い、区と密接に連携した管理運営≫
・指定管理者としての理念、管理運営の基本方針
・中小企業振興と商工会館の役割に関する考え方
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 17】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設の設置目的に従い、区と密接に連携した管理運営≫
・区との連携・協力体制
・区内中小企業の活用や区民雇用の考え方
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 18】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設の設置目的に従い、区と密接に連携した管理運営≫
・施設開設準備の具体的な取組
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 19】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設利用者に対する満足度の高いサービスの提供≫
・中小企業者及びその従業員の講習会等の実施に関する提案
・中小企業に係る団体活動の育成に関する提案
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 20】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設利用者に対する満足度の高いサービスの提供≫
・商工業に関する資料の収集及び情報の提供に関する提案
・会館施設利用者のサービス向上に関する提案
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 21】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設利用者に対する満足度の高いサービスの提供≫
・利用者ニーズの把握と第三者評価への取組み
◎ 顧客満足度(CS)への具体的な取組み
・利用者からの苦情・意見への対応
◎ 苦情解決及びサービス評価への取組み
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 22】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設の効用の発揮と効率的な管理運営≫
・会館施設の利用率の向上に関する提案
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式 23】
法人等の
名称:
効率的で質の高いサービスの提供について
≪施設の効用の発揮と効率的な管理運営≫
・中小企業を支える人材の育成支援や就業支援に関する提案
・産学官連携・企業間連携の促進に関する提案
・自主事業計画の提案
↓ここから入力してください。
※ 本様 式 に は、 概 要 を1 枚以 内 で 記入 し て くだ さい 。 な お、 詳 細 な説 明が あ る 場合 は 、 任意 で資
料を 添 付 して く だ さい (資 料 の 大き さ は 原則 A4 サ イ ズ。 や む を得 ない 場 合 はA 3 サ イズ をA
4サイズに折り込んでください)。
※ 文字のフォントについては、「MS明朝」の「11ポイント」で入力してください。
【様式24】
法人等の名称: 平成27年度受託経費見積書(10月~3月)
支出項目
金額
備考
職員人件費
館長 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
副館長 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
事務 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
事務 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
法定福利費
福利厚生費
光熱水費
電気
上下水道
修繕費
修繕費
事業運営費
消耗品費
通信費
広告宣伝費
賃借料
新聞購読費
図書・視聴覚教材費
その他
施設管理経費
清掃業務
機械警備設備点検費
植木賃貸料
電話設備点検費
廃棄物処理
賃借料
保険料
電気設備等の法定点検以外の保守点検等
その他
その他
支出合計
※ 項目については区が定める経費区分に従い、項目の追加・削除等を行ってください。
※ 科目ごとに算出根拠を添付してください。
※ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。
【様式24-2】
法人等の名称: 平成28年度受託経費見積書
支出項目
金額
備考
職員人件費
館長 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
副館長 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
事務 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
事務 正規(常勤・非常勤)・正規以外(常勤・非常勤)
法定福利費
福利厚生費
光熱水費
電気
上下水道
修繕費
修繕費
事業運営費
消耗品費
通信費
広告宣伝費
賃借料
新聞購読費
図書・視聴覚教材費
その他
施設管理経費
清掃業務
機械警備設備点検費
植木賃貸料
電話設備点検費
廃棄物処理
賃借料
保険料
電気設備等の法定点検以外の保守点検等
その他
その他
支出合計
※ 項目については区が定める経費区分に従い、項目の追加・削除等を行ってください。
※ 科目ごとに算出根拠を添付してください。
※ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加印刷の上、提出してください。
港区立商工会館指定管理者公募提案書等概要
項
事業者名
目
該当提出書類
(提案書等)
事業者の概要
主たる業務内容
様式
3~5
事業概要
設
立
等
資本金(千万円)
資産額(千万円)
負債額(千万円)
職員数
管理運営実績
管理運営計画に関す
類似事業の実績
様式 6
施設長予定者の勤務した実績
様式11
職員の確保・育成に対する考え方
様式12
ること
職員研修等コンプライアンスへの取
組
個人情報保護に関する考え方と具体
様式13
的な取組
環境に配慮した施設運営の取組
地震・防災等への取組
危機管理への取組
管理運営体制(職員体制・勤務体系の
様式14
考え方・職員の確保)
再委託を予定している業務
様式15
効率的で質の高いサ
指定管理者としての理念、管理運営の
様式16
ービスの提供につい
基本方針
て
中小企業振興と商工会館の役割に関
する考え方
【様式
概
要
25】
港区立商工会館指定管理者公募提案書等概要
事業者名
区との連携・協力体制
様式17
区内中小企業の活用や区民雇用の考
え方
施設開設準備の具体的な取組
様式18
中小企業者及びその従業員の講習会
様式19
等の実施に関する提案
中小企業に係る団体活動の育成に関
する提案
商工業に関する資料の収集及び情報
様式20
の提供に関する提案
会館施設利用者のサービス向上に関
する提案
利用者ニーズの把握と第三者評価へ
様式21
の取組
利用者からの苦情・意見への対応
会館施設の利用率向上に関する提案
様式22
中小企業を支える人材育成支援や就
様式23
業支援に関する提案
産学官連携・企業間連携の促進に関す
る提案
自主事業計画の提案
【様式
25】