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H
年
月
相
日
カルテ No
談
申
込
書
La-ccord
（フリガナ）
男
生年月日
（満
歳）
お名前
女
明･大･昭・平
年
月
日
お電話番号
〒
（
）
ご住所
携帯番号（緊急連絡先として）
（
）
ご勤務先
E-mail
（学校名）
氏
名
続柄
年齢
氏
名
続柄
年齢
ご家族状況
（同居者のみ）
今回のご相談事は？
カウンセリングを受
カウンセリングを受
□無 □有り（どこで？
）（
年
けられた経験
けられた経験は？
経験は？
□はい □いいえ ※「はい」の方は、どんな問題でしたか？
その時、何か問題は
ありましたか？
現在の健康状態は？
現在飲んでいる薬は
ありますか？
月頃）
□良好
□普通
□やや不調気味 □とても不調
※「不調気味/不調」の方は、どのように不調ですか？
□頭が痛い □頭が回らない □顔が火照る □微熱がある □目の奥が痛い
□口が渇く □胸が痛い □吐き気がある □めまいがする □息が苦しい
□動悸がする □筋肉の硬直がある □手足が冷える □便秘 □だるい
□その他（
）
※いつ頃から不調ですか？（
位前から）
※平熱は何度位ですか？（
℃位）
※女性の方のみ □妊娠中（
ヶ月）
□飲んでいない □抗うつ剤 (
/
)
□睡眠薬 □安定剤 □骨粗鬆症の薬 □その他の薬（
）
※心療薬を服用中の方は、薬を飲む事に抵抗や疑問がありますか？
□無い □疑問がある □抵抗がある □飲み続けたい □できれば辞めたい
□知人・家族・会社・医療機関からの紹介（ご紹介者名：
）
□看板を見て □建物を見て □雑誌を見て □来たことがある□近いから
□ホームページを見て
□その他（
）
□
月
日までに回復したい
カウンセリングにつ
カウンセリングにつ
□ 来所の回数は増えても、一度のカウンセリングは少しずつにしてほしい
いてご要望があれば
□ 極端に“こわがり”なので、優しく接してほしい。
教えてください。
□ カウンセリングの時間をゆっくり設けてほしい
当施設をお知りに
当施設をお知りに
なった理由は？
費用について
費用について
□費用がかかっても最も適切な回復コースを希望する
□カウンセラーと相談しながら、必要に応じて決めたい

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