I.O.を利用ご希望の方は、相談サービス、カウンセリング（以下、カウンセリング）が効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれていることをご理解、同意の上でカウンセリング契約をお結びください。施設の機能１．セラピーにあたるカウンセラーは　I.O.代表　加藤朋子（TOCCO）です。 I.O の開室時間は午前９時～午後９時までとします。ただし、予約・問い合わせの受付時間は午前 10 時 30 分～午後 20 時 30 分（電話）までとします。セラピー中に予約・お問い合わせのお電話での対応が出来ない場合があります。 I.O.セラピーについて１、I.O.におけるセラピーは、心理的・教育的または人生観についての相談であり、医療にかかわるものではありません。 2,現在、利用者がカウンセリングの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合、の了解を得たうえで、お申し込みください。また、I.O.では、利用者の了解のもと、その機関の担当カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。 3,セラピー中に医療行為が必要とカウンセラーが判断した時はクライエント様の了解のもとりファー（医療機関など提携先にご紹介）する場合がございます。カウンセリングの利用形態と料金 1,I.O.セラピー料金は以下の通りとなっております。料金は毎月セッション前日までに当社指定の口座へのお振込をお願い致します。・I.O.メンタルセラピー　月 16800 円（税込）セッション月１回、メールカウンセリング無制限・I.O.スペシャルセラピー　月 21000 円（税込）セッション月２回、メールカウンセリング無制限 I.O.セラピーは半年の継続契約となっております。契約期間中のコース変更は承ります。契約期間終了後はご希望により３ヶ月毎の継続契約を承ります。２、セラピー継続中に規定が改定された場合は、新しい規定が定める料金をお支払いいただくことになります。３、原則的にキャンセル料は発生いたしませんが、お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。４、I.O.セラピーの料金は利用時間（担当カウンセラーの時間）に対してお支払いいただくもので　セラピーの内容やそれに伴う成果に対しての料金ではありません。５、I.O.は医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。６、サービスの特性によりセラピー開始後の返金はいたしかねます。利用者の責任１、カウンセリングの参加は利用者自身の意志と責任において、お決めください。カウンセリングの成果を効果的にあげるために、利用者はカウンセリングに必要なすべての情報を可能な範囲内で率直に提供してください。２、面接の継続中に、利用者は様々な重要なことを決めなければならない場合があるかもしれません。利用者が考えうる決定について面接では話し合いがなされますが、最終的な決定とそれに基づいた行動の結果に対する責任は利用者本人に帰することをご理解ください。３、面接が進むにつれて、さまざまな不快な気持ちがおきてくることがあります。そのことを話し合うことはとても大切なことを理解してください。４、継続的なカウンセリングを行っている場合、途中でカウンセリングを終えるのは利用者の自由です。ただし、その場合には必ずカウンセラーとの相談の上でお決めください。相談記録１、カウンセリングの性質上、利用者本人の希望であってもカウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても開示できません。利用をお断りする場合１、利用者に重大な約束違反がある場合やカウンセリングの継続が不適切とされるような事態が生じたりした場合は、以後の利用を I.O.からお断りすることがあります。２、利用者が未成年者の場合には、保護者の許可・同意書への同意が得られない場合にはお断りいたします。３、利用者が 3 回連続してキャンセルした以後は、新たな予約を受け付けないことがあります。利用者のプライバシーの保護１、守秘義務にもとづき、利用者のカウンセリング内容は厳守されます。利用者の同意がない限り、他の人に利用者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。ただし、以下の項目に該当する場合、利用者や他の人を守るために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。 (1) 現在利用者がカウンセリングの内容と関係ある相談や治療をほかの機関や医療施設で受けている場合、担当カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。 (２) 法に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者自身や他の人に重大な危険が及びそうな場合など、カウンセラーが必要だと判断した場合には、利用者や他の人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります。 (3) 利用者が不慮の事故にあわれた場合でも、利用者の前もっての書面による同意がないかぎり、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。同意書をお書きになりたい方は、担当カウンセラーにお申し出ください。以上に同意し、I.O.セラピーコースへ申し込み致します。ご住所　氏名　印