個別対応シート

個別対応シート
※アレルギー疾患指導管理票が提出・更新されたら作成しておきましょう
作成日：
年
年
月
日
作成者名：
組子どもの名前：
担任の名前：
除去している食物
学校名
住所
℡
消防署との情報共有：あり（推奨＊）・なし
最寄の消防署：
救急車到着までの時間※：約（
）分
＊消防署との情報共有を行い、緊急時のすみやかな対応に臨みましょう。
※ 救急車を要請した場合、どのくらいの時間がかかるのかを最寄の消防署に聞いておきましょう。
エピペン®
あり・なし
（ 0.15mg ・ 0.3mg ）
緑色
薬の種類
黄色
薬の名前
抗ヒスタミン薬
あり・なし
ステロイド
あり・なし
気管支拡張薬
（内服）
あり・なし
気管支拡張薬
（吸入）
あり・なし
保管場所
1回使用量※
保管場所
※1回使用量は5㎎1錠、2.5mg1包などと記載しましょう。吸入薬は１回１吸入などと記載しましょう。
℡
氏名
（携帯・自宅・職場）
（続柄
）
℡
氏名
（携帯・自宅・職場）
（続柄
）
保護者
緊
急
連
絡
先
病院
℡
病院名
子どもの患者ID番号※
主治医名
（病院代表・小児科受付）
℡
病院名
子どもの患者ID番号※
主治医名
（病院代表・小児科受付）
※保護者に確認して記載しておけば、学校から病院に連絡する場合に役に立ちます。

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