社会福祉法人 入 札 参 加 条 福栄会 件 ①地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当していないこと ②東京都競争入札参ｶﾛ有資格者指名停止措置要綱（平成６年９月３０日付 六財経総第７５６号財務局長決定）に基づく指名停止期間中であること など指名から除外する期間中でない者 ③東京都内に契約締結権限がある本店、支店または営業所を有すること ④過去に福祉施設等において温冷配膳車の納入実績を有すること ⑤経営不振の状態（会社更生法(民事再生)法に基づき更生(再生)手続き開 始の申し立てをしたとき、手形又は小切手が不渡りとなったとき等）に ないこと ⑥東京都契約関係暴力団等対策措置要綱(昭和６２年１月１４日付６１財 経庶第９２２号)第５条第１項に基づく排除措置期間中でない者である こと。 入札参加希望票 社会福祉法人 理事長 野村 福栄会 寛 殿 平成 年 月 日 会社名 所在地 印 担当者 代表者 部 署 職氏名 電 話 印 ＦＡＸ 件 名 社会福祉法人福栄会温冷配膳車購入について 本件に関わる 保有免許 種 類 ※社内保有免許 に限定します 希望理由 自社アピール 添付資料：直近の会社の経営状態がわかるもの（決算書等） 会社の役員構成・氏名がわかるもの（会社案内等） 参加調査書（別紙） 過去の納入実績を有することを確認できる契約書表紙の写し 等 ※ 入札参加希望票、参加調査書に虚偽の記載、未記入欄が認められた場合 は無効となります。 提出〆切 平成２７年 １月１４日（水） 午後５時００分 厳守 （別紙） 参加調査書 質問事項 回答 ①地方自治法施行令第１６７条の４の はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ 車の納入実績を有しています。 はい ・ いいえ ⑤経営不振の状態ではありません。 はい ・ いいえ はい ・ いいえ 規定に該当していません。 ② 東 京 都 競 争 入 札 参 ｶﾛ有 資 格 者 指 名 停 止措置要綱（平成6年9月30日付六財経 総第７５６号財務局長決定）に基づく 指名停止期間中であることなど指名 から除外する期間中でない者です。 ③東京都内に契約締結権限がある本店、 支店または営業所を有しています。 ④過去に福祉施設等において温冷配膳 ⑥東京都契約関係暴力団等対策措置要 綱（昭和６２年１月１４日付６１財 経庶第９２２号）第５条第１項に基 づく排除措置期間中でない者です。 ④の納入実績をご記入下さい 施設名 納入実績 標記のとおり報告致します 平成 年 月 日 所在地 会社名 代表者 （印）
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