お申込日 年 月 テンオーバーナインカード(テオナ) 会員登録 テオナ会員規約、および個人情報保護方針に同意頂けましたら、 チェックボックスにチェックを入れてください。 フリガナ 生年月日 お名前 年 □ 性 別 月 □ 男性 日 女性 郡市区 〒 都道 ー 府県 住 所 続柄 緊急連絡先 電話番号 (本人以外) @ 連絡用メールアドレス[PC 又は 携帯] 注意事項 同意する ※連絡用メールアドレスに、店舗からお知らせやお得な情報を送らせて頂く場合がございますのでご了承下さい。 ※本書の控えが必要な場合はお申し出ください。 定期利用申込[月額での各種使い放題プラン] ※サービス利用ご希望の方のみご記入ください。 □ シャワー&ロッカー使い放題:2,900円(税込)/月 □ マイシューズロッカー:1,900円(税込)/月 :1,000円(税込)/月 □ シャワー&ロッカー使い放題+マイシューズロッカー:4,500円(税込)/月 □ タオルレンタル(使い放題) 利用開始日 カードの種類 年 月 ロッカー番号 日 (スタッフ記入) □ VISA □ JCB □ UFJ □ MUFG □ Master □ NICOS □ DC □ AMEX カード番号 ー ー 有効期限 月/年 ー / カード名義人 (ローマ字) ● 会員様より退会のお申し出がない限り、 自動的に継続されます。 ● どのような事情があろうとも、 一度引き落とされた会費の返金は出来かねますのでご了承下さい。 月会費お支払いについて 自動引き落としが出来ない場合は自動退会となります。 解約申請の際は店頭のみでの対応となります。 お電話での対応は致しかねます。 ● 退会日は店頭での書類記載日の当月末とします。 日割りは設定いたしません。 ● クレジット会社への請求日は翌月15日とさせて頂きます。 ● ● 確認サイン 会員番号 スタッフ記入欄 担当者 株式会社アスリート食堂 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-21 TEL:03-3233-6555 the edition of 2014.12 日
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