バックカントリーツアー申込書ツアー参加の皆様へ Dynafitテストセンター青森本ツアーはスキー場外の整備されていない自然の斜面（バックカントリー）を滑る事を目的としたツアーです。ツアー中はガイドが参加者の技術、体力、コンディションなど総合的に判断し、十二分に安全に配慮した上で最も楽しめるコースをご案内致します。しかしバックカントリーへ足を踏み入れると言う事は山岳地帯の様々な危険と遭遇するリスクが有ります。参加者の皆様は十分にリスクに対して認識された上でお申込み願います。また、ツアー中は団体行動となりますのでガイドの指示に従い勝手な行動は絶対になさいません様お願いします。同意書私は参加にあたり、このツアーが危険を伴う事を十分に理解、承知いたします。万が一、事故に遭遇した場合は、私が被る損害について、すべての責任を自ら負う事とし、他を非難追求したり損害賠償請求をし無い事を制約します。また、このツアーには傷害保険が含まれていない事を確認しており、必要な場合は別途自分で加入します。平成年月日ふりがな氏名（自筆サイン）生年月日年齢・性別 E-mail 氏名〒 - 西暦年月日生歳男・女住所 TEL - 緊急連絡先ふりがな職業続柄氏名 TEL - ＊緊急連絡先にしている事を必ずお伝え下さい。宿泊施設携帯 - - □希望する □希望しないペンションワンダーランド（嶽温泉） 0172-83-2670 弘前市常盤野字黒森12-5 1泊2日税込 8,000円装備 □ ツアービンディング □ シール □ スノーシュー □ ストック □ ビーコン（必携。お持ちでない場合はお問合せ下さい。） □ スコップ □ プローブ □ ヘルメット（強くお勧め）□ ザック □ 水分（適量） □ 食事（行動食含む） □ ウェア一式 □ リフト・ゴンドラなど移動に係る料金傷害保険 □ 申し込む □ 申し込まない国内旅行傷害保険（三井住友海上火災）に加入する。１日につき300円。補償内容死亡・後遺症害415万円、入院3,000円／日、通院1,500円／日、賠償責任3,000万円、救援者費用200万円。レンタル □ 申し込む □ 申し込まない／利用日 1月24日・ 25日ディナフィットTLT一式（スキー、ビンディング、ブーツ、シール） 3,000円／日＊ストックはお持ちください。ブーツサイズ cm ＊お客様から得た個人情報はツアー運営以外の目的で利用することはありません。天候等により日程・行動等の変更・中止が有る場合が有りますので、ご了承ください。 ⑮ ファックス 0172-35-5891 、メール [email protected] まで