授業料免除（徴収猶予）申請書 TUITION FEE WAIVER APPLICATION 神戸大学長 殿 平成 年 月 日 添えて申請します。 Name Present address Hiragana Year of Matriculation 平成 年 月入学（ 年次編入） ※学部生 Student No. 博士（前期）・修士課程 学部 学科 (Master) Your Faculty/School研究科 専攻 博士（後期）・博士課程 (Doctor) ※ 自宅外 Cell phone number（ − − 自宅外の場合のみ （Fill in your home country address.) 自宅 Family ） Fixed telephone number（ ） address 〒 Fixed telephone number（ − − ） Relation Address（□If the address is the same as above, check □.） 〒 ℡（ ） 就 学 者 を 除 く 家 族 Name Relation Age Occupation ★Start Date Father 年 月 Mother 年 月 Spouse Child Salary (including tax) ,000円 Company Name ※If your father or mother passed away or lives separately: when （ Others 大学記入欄 (including tax) ,000円 千円 ,000円 ,000円 千円 年 月） Please write down about your other family 年 月 like you siblings or Children. 年 月 ,000円 ,000円 千円 ,000円 ,000円 千円 年 月 ,000円 ,000円 千円 Name Relation Name of School Age Yourself Grade Kobe University Commute ※home/not home （The First semester） Tuition（年額） Studentｓ ※全免・半免・ 大学記入欄 （The Second semester） ※全免・半免・ 不許可・申請 ※home/not home Tuition fee waiver situation （the previous year) 不許可・申請せず せず ,000円 ［Fill in only when your sibling etc. attends a ※全免・半免・ National University in Japan.］ ※全免・半免・ 不許可・申請 ※home/not home 不許可・申請せず せず ,000円 ※全免・半免・ ※全免・半免・ 不許可・申請 不許可・申請せず ,000円 せず All/half/ ※home/not home Income of students Main household→○ Someone who lives separately→× Date Name Family members except those who are in education ③Family and Income ② Referee ①Applicant ①Applicant Hiragana Month Year 平成27年度 期授業料の免除（免除の決定があるまでの徴収猶予） を許可くださるよう、 必要書類を Name Relation Age Occupation ★Start Date Yourself Company Name Salary (including tax) Spouse ,000円 千円 Others Not permitted/ 大学記入欄 (including tax)Not applied ,000円 ,000円 千円 年 月 ,000円 ,000円 千円 Did you （Please get the scholarship in fill it in on the column in the under for Yes. ） Yes ・ No Scholarship of JASSO Other Scholarship Relation Name Last year（Annual year） This year（Annual year） Scholarship name （2014）Annual amount Scholarship name ,000円 千円 年 月 Spouse Yourself 千円 ,000円 ,000円 ,000円 Total ,000円 （2015）Annual amount 大学記入欄 ,000円 千円 ,000円 千円 Estimated Amount ,000円 ⑥ property ⑤Extra income ④Income situation About your living expenses（Check below.） ⑦ 障 害 関 係 a Annual Pension b Childcare Allowance Yes （\ /month） ・ No c Child Support from separated father/mother Yes （\ /month） ・ No d Support from relatives・acquaintance Yes （\ /month） ・ No e Others（ Eg. Part time job ） Yes （\ /month） ・ No ）） ・No About your extra income received within 6 months prior to application Reason： 大学記入欄 ※retirement allowance/insurance/assignment of assets/forestry income/sale of timber/Other（ ） Date of occurrence： Date of receipt： Balanｃe of Bank Account ,000円 、 宅地 Price of receipt： ,000円 ㎡ 、 家屋 障害者・介護を必要とする者を記入 続柄 氏名 ㎡ 、 その他（ ） 長期療養者を記入 種 別 続柄 氏名 ※ 心身障害（障害 級） 介護（要介護３以上） （要介護 ） 原爆被爆 ⑧ 風等関 水災係 害害 ⑨ 主計者 た支別 る 持居 家 Yes （※Father/Mother/Grand father/Grand mother/Other（ 災害の名称 続柄 氏名 療養費年額 年 月から療養中 災害の年月日 年 月 日 疾病期間 被害額 千円 その他参考事項 千円 別居（単身赴任等）期間 平成 年 月 ∼ 平成 年 月 支出金額のうち自己負担額 千円 （注） ①※印の欄は、該当のものを○で囲んでください。 ②★印の欄は、その職に就いた年月を記入し退職（離職）した場合は⑤臨時所得欄に発生日等を記入してください。 その他参考事項 ⑩Family circumstance Fill in the final career (expectation) before you enter university in below. ⑪ 参 平成 年 月∼平成 年 月 ※ Leave of absence/study abroad 平成 年 月∼平成 年 月 ※ Leave of absence/study abroad Leave of absence. Tuition fee waiver situation 【Only for the new student】入学前の最終履歴（見込み）を下欄に記入してください。 （ 考 ） 申 請 者 の 履 歴 ・ 免 除 状 況 大 学 記 入 欄 graduate hight school 平成 年 月 ※ graduate higher professional school 平成 年 月 高校卒業程度認試験等合格 平成 年 月 ※ post graduate ※ leave school 平成 年 月 ※ post graduate 平成 年 月 平成 年 月 （Last time） year university university graduation Finish research student resignation ※ continuance in office Others（graduate Japanese language school,The date of visit in Japan etc.） semester ※ 全額免除(All) （The time before last） year semester ※ 全額免除(All) 半額免除(Half) 半額免除(Half) 不許可 (not permitted) 不許可 (not permitted) 申請せず (not apply) 申請せず (not apply)
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