記入日 H 森産科婦人科病院不妊症専門外来年月日問診用紙この問診用紙は、これからの診療や治療方針決定のために重要な情報をお聞きするものです。できるだけ正確にご記入ください。また、この問診の内容は、カルテ内容と同様に、いっさい外部に漏れることはありません。 ◆ご夫婦についてフリガナあなたの、お名前様・喫煙なし・あり（・結婚カルテ番号（本／日）・職業）（フルタイム、パート、その他歳（初婚・再婚） → 妊娠を希望してからの期間（・避妊期間なし・あり（・性交回数歳から回／月（年年）ヶ月）ヶ月）回／週）・排卵の時期を考えて性交していますか？いいえ・はい（歳から年ヶ月）・性交時に不快感、苦痛がありますか？はい・いいえフリガナ配偶者の、お名前・身長様 cm ・職業生年月日 S・H 年 kg ・喫煙なし・あり（・体重（フルタイム、パート、その他月日歳本／日））・健康状態・病歴など ◆基礎体温をつけていますか？はい・いいえ → 本日持参していますか？はい・いいえ ◆今までに受けた検査や治療があれば○で囲み、内容と結果をご記入下さい。・なし・基礎体温歳時、異常なし・あり（）、病院名（）・子宮鏡 H 年月、異常なし・あり（）、病院名（）・子宮卵管造影 H 年月、異常なし・あり（）、病院名（）・精液検査 H 年月、異常なし・あり（）、病院名（）・タイミング指導 H 年月からヶ月間、病院名（）・ホルモン治療 H 年月からヶ月間、病院名（）・人工授精 H 年月から回、病院名（）・体外受精 H 年月から回、病院名（）・顕微授精 H 年月から回、病院名（） ◆通院について（月経周期に合わせた検査、治療が必要です。）いつでも可能・比較的自由に可能・制限あり（理由：遠距離・仕事・その他） →制限がある場合、通院可能な曜日や時間帯（・通院手段（自家用車・バス・JR・））・通院時間（片道）時間 ◆本日の受診について知っている方はいますか？いない・夫・家族・その他 ◆このことについて相談できる方はいますか？・その他いない・夫・家族分 ◆ご質問・ご希望などがあればご記入下さい。ありがとうございました。診察までもうしばらくお待ち下さい。 2012.10 改訂