※両面印刷してください 平成２６年度松山市任期付職員（心理判定員・短時間勤務）採用試験申込書 写 真 ※受験番号 欄 (ﾌﾘｶﾞﾅ) □男 □女 (注) 氏 試験区分 名 ・申込のときに写真をはること。 ・写真は、申込前 3 ヵ月以内に撮影 したもの（上半身、脱帽、 正面向き、縦 5cm×横 4.5cm 程度） ・受験票にも同じ写真をはること。 ・写真の裏に申込者の氏名を明記し 生年月日 てからはること。 昭和・平成 〒 心理判定員 年 月 (Ｅ) 日生 － （ﾌﾘｶﾞﾅ） 住所（試験結果等連絡先） 自宅電話（ ●学 ） － 携帯電話（ － 歴 （中学校からの学歴について最近のものを上段から順に記入してください。） 学校名 学 学 部 科 所在地 (市区町村までで可) （最終） ●職 ） 期 該当を ○で囲む。 間 Ｓ・Ｈ 年 月から Ｓ・Ｈ 年 月まで 卒業・修了 卒業・修了見込 中退 Ｓ・Ｈ 年 月から 卒業 Ｓ・Ｈ 年 月まで Ｓ・Ｈ 年 月から Ｓ・Ｈ 年 月まで Ｓ・Ｈ 年 月から Ｓ・Ｈ 年 月まで 卒業 卒業 歴（今までの職歴について、受験資格に該当するものを優先して記入してください。記入欄に余裕がある 場合は、その他の職歴についても最近のものから記入してください。） 所在地 勤務先 (市区町村 在職期間 職務内容 (部課まで詳しく) までで可) S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで S ･ H S ･ H 年 年 月から 月まで 雇用形態 (正社員・臨時 ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ等) ●松山市任期付職員（心理判定員・短時間勤務）を志望する理由 ●アピールしたいこと ●資格・免許 （採用時に取得見込みのものを含みます。 ） S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 S・H 年 月 ●欠格条項（次のそれぞれについて該当の有無を○で囲んでください。） 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） 有 ・ 無 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなる までの者 有 ・ 無 松山市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から 2 年を経過しない者 有 ・ 無 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、地方公務員法第５章に規定する罪を 犯し刑に処せられた者 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊 することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 以上のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 【記入心得】 ①黒のインク又はボールペンを使用し、必ず全て自筆で記入すること。 ②数字は算用数字を使用すること。 ③※印欄は記入しないこと。 ④記載内容に不正があれば、松山市職員として採用される資格を失います。 有 ・ 無 有 ・ 無 平成 26 年度松山市任期付職員採用試験受験票 試験区分 切 切 心理判定員（Ｅ） り 取 取 っ て っ ※受験番号 提 出 し り て 提 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 出 名 し て て く 写 真 欄 だ く だ (注) さ ・申込のときに写真をはること。 ・写真は、申込前 3 ヵ月以内に 撮影したもの（上半身、脱帽、 正面向き、縦 5cm×横 4.5cm 程度） ・申込書にも同じ写真をはること。 ・写真の裏に申込者の氏名を明記し てからはること。 い 。 (試験日時) (集合場所) (持 参 品) 平成 27 年 2 月 7 日（土）午前 8 時 30 分～ （開場は午前 8 時予定） 松山市三番町四丁目９－５ 松山センタービル１号館４階第１会議室 試験当日には、受験票、HB の鉛筆数本、消しゴム 及び時計(携帯電話及び電子機器を時計の代用品 として使用することはできません)を持参してく ださい。 松山市総務部人事課 （℡089-948-6940） （注 1）必ず点線で切り取ってから、提出してください。 （注 2）拡大・縮小印刷は、行わないでください。 （注 3）※印欄は記入しないこと。 さ い 。
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