平成 残留農薬検査依頼書 株式会社つくば分析センター 担 当 （ （様式３） 月 日 年 （お米キャンペーン専用） ）宛 ※太線内をご記入下さい フ リ 団 個 フ ガ ナ 体 人 リ TEL 名 名 ガ 印 ナ 様 担 当 者 名 FAX 部署名 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 住 所 〒 到 着 予 定 日 平成 ご請求方法 年 月 日着 □ 報告日締め （報告時にご請求） □ 月末締め （月末一括でご請求） 記入例 平成 24 年 茨城県産 検 体 名 報告書速報 ※報告書に記載する名称 （全角 20 文字 2 行程度で ご記入下さい） コシヒカリ （生産者 No.1206） № 輸 送 方 法 称 宅配便 ・ 郵便 ・ □ FAX で速報 □ E-Mail で速報 ※速報を希望される場合は どちらか選択して下さい □ A ｺｰｽ ☑ B ｺｰｽ □ C ｺｰｽ □ D ｺｰｽ ｇ） ☑ 食味品質評価(無料) コシヒカリ （送付量 1000 お米の品種 検査コース １ （送付量 ｇ） ２ （送付量 ｇ） ３ （送付量 ｇ） ４ （送付量 ｇ） ５ （送付量 検査コース A コース B コース C コース D コース 直接持込 残留農薬〈TAC250(米)〉 残留農薬 + 放射能検査〈NaI 精密コース〉 ※下限 10Bq/kg 残留農薬 + カドミウム〈Cd〉 残留農薬 + 放射能検査 + カドミウム ｇ） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 検査納期 必要量 ３営業日 ３営業日 ５営業日 ５営業日 ５００ １０００ ５００ １０００ ※ご希望のお客様に無料で食味分析計と穀粒判別器で測定した「食味品質評価票」をお付けします。 【重 A ｺｰｽ □ B ｺｰｽ C ｺｰｽ □ D ｺｰｽ 食味品質評価(無料) A ｺｰｽ □ B ｺｰｽ C ｺｰｽ □ D ｺｰｽ 食味品質評価(無料) A ｺｰｽ □ B ｺｰｽ C ｺｰｽ □ D ｺｰｽ 食味品質評価(無料) A ｺｰｽ □ B ｺｰｽ C ｺｰｽ □ D ｺｰｽ 食味品質評価(無料) A ｺｰｽ □ B ｺｰｽ C ｺｰｽ □ D ｺｰｽ 食味品質評価(無料) 料金（税別） ｇ ｇ ｇ ｇ 30,000 円 35,000 円 35,000 円 40,000 円 要】 弊社ホームページ上の「ご依頼に際しての注意事項」を 必ずご確認いただき、同意の上、お申し込み下さい。 （http://www.tacnet.jp/download/） 連絡事項 ＊弊社記入欄 2014.09HP 報告予定日 月 受付印 日 株式会社つくば分析センター 検査料金 円 受付担当 ： 《検体送付先》 税別 ・税込 〒305-0047 茨城県つくば市千現 2-1-6 つくば研究支援センター D-30 TEL:029-858-3100 / FAX:029-858-3106 FAX：029-858-3106 本紙を事前に FAX でお送りください
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