記入例 - 国城寮

（オモテ）
平成27年度
老人ホーム国城寮職員採用試験申込書
（ウラ）
（写真貼付）職
種
看護師
性別
志望動機
男
・
女･縦3.0㎝、横3.0cm
満年齢は、申込書提出時の年齢を記入して下さ
い。
生年月日平成
受験番号
46
年　9　月　1　日（満　40　歳）
※
昭和
648 － 0015
現住所〒
電　話（　０７３６　）
和歌山県橋本市隅田町河瀬907
ＸＸ－ＸＸＸＸ
〒　－
（　）
連絡先
電　話－現住所と異なる場合のみ記入して下さい。
年　月
学部学科名
学　校　名
昭和６２　・　３ ○○○市立○○中学校卒業
中学校卒業から記入して下さい。
学
平成　２　・　３ ○○○県立○○高等学校卒業
平成　４　・　３ ○○○○○○看護学校卒業
歴
フリガナ
氏　名
クニキ　タロウ
国城　太郎
･6ｹ月以内撮影
･脱帽、上半身、正面向
・　年･月～年･月
勤　務　先
職務内容
看護師
看護師
HXX・XX ～ HXX・XX △△△△病院
職
歴
HXX・XX ～ HXX・XX
・
～
・
・
～
・
・
～
・
・
～
・
医療法人　○○○
○○○病院
名　称
資
格
･
免
許
等
看護師免許
取得年月
退職理由
一身上の都合
取扱機関
平成 XX 年 XX 月
年
月
年
月
年
月
年
月
△△△△△省
私は、地方公務員法第16条に規定する欠格条項に該当しません。
また、記載事項は事実と相違ありません。
平成　年　月　日　氏名　国城　太郎　（自署）
ボランティア活動や学校での部活動について記
入してください。
構内外の諸活動
趣味・特技

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