Clark Foreign Language School クラーク外語学院申込書（面接カード） 記入日 申請者氏名 年 性別 年 月 日 日 出身 男 ／ 女 （－省－市） （拼音） 生年月日 月 ( ) 電話番号 住所 学歴（初等教育から順次最終学歴まで就学年次順に記載） 学校名 所在地 電話番号 入学年月 卒業年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 職歴 勤務先名 （担当部署： 所在地 電話番号 入社年月 退社年月 ） 日本語学習歴 （学習年次順に記載） 学校名 所在地 入学年月日 修了年月日 既学習総時間 時間 時間 日本語能力試験 ・ J.TEST （ 級、 年 月） 結果 日本語能力 資格 取得点数 点 不合格 ・ 合格 高考成績 点 過去の入国管 無 ・ 有（申請回数： 回、直近の申請学校名： 理局への申請 、 年 月期生 過去の赴日経験 無 ・ 有（在留資格： 、滞在期間： 年 月 日～ 年 月 日） 経費支弁者 氏 名 現住所／電話番号 関係：父・母・叔父・叔母・ 伯父・伯母・其の他( ) （ＴＥＬ： 勤務先名 （職務： ）（ＴＥＬ： 紹介者・紹介機関 紹介者・紹介機関名 ） 勤務先住所／電話番号 年収金額 内線： ） （生活面での指導 可 ・ 不可） 住所／電話番号・ファックス （関係： ） （ＴＥＬ： FAX: ） Clark Foreign Language School クラーク外語学院入学願書 （2015年1月生） Application for Admission 写真(Photo) (Jan., 2015 Course) 英語表記(拼音) 縦４cm×横３cm In English (for Chinese) 氏 名 Name in full 男 ・ 女 性 別 Male Sex 国 生年月日 ・ Female 年 YY Date of Birth 月 日 MM DD 出生地 籍 Place of Birth Nationality 現住所 Current Mailing Address 戸籍住所 Residential Address 電話番号 携帯電話番号 Telephone Number Mobile Phone 配偶者の有無 無 ・ 有 Marital Status Single （配偶者氏名： ） Married Spouse' name 旅券 旅券番号 発行年月日 有効期限 Passport Passport Number Date of Issue Validity 無 ・ 有 No 年 月 日 YY ・ Yes MM 年 月 日 YY DD MM DD 学歴 Educational Record: 学校名 所在地 Name of School Location 入学年月～卒業年月 修学年数 Ｅｎｔｒａｎｃｅ ～ Graduation 年 月～ YY MM 年 月 YY MM 年 月～ YY MM 年 月 YY MM 年 月～ YY MM 年 月 YY MM 年 月～ YY MM 年 月 YY MM 年 月～ YY MM 年 月 YY MM 小学校 Elementary School 中学校 Junior High School 高等学校 High School 大学 University/College その他 Others Period 年 YY 年 YY 年 YY 年 YY 年 YY 職歴 Work Experience: 勤務先 Institution/Company Name 所在地 Location 1） 職種 Sort of Work 在職期間 Period 年 月 ～ 年 月 YY MM YY MM 年 月 ～ 年 月 2） YY 1/2 MM YY MM Clark Foreign Language School 日本語学習歴 Japanese Language Experience: 学校名 所在地 Name of School Location 学習期間 総学習時間 Period 年 月 日～ 年 月 日 YY MM DD YY MM Total Hours 時間Hours DD （予定/既習）(Plan/Learned) 時間Hours 年 月 日～ 年 月 日 YY MM 日本語能力試験 日本語能力資格 DD Japanese Language Proficiency Test Yes Ｊａｐａｎｅｓｅ Lａｎｇｕａｇｅ Qualification YY 有 ・ 無 （ ・ No ( MM DD （予定/既習）(Plan/Learned) 級 年取得） Grade/Qualified year ) J.TEST 有 ・ 無 （ 級 年取得） J.TEST Yes ・ No ( Grade/Qualified year 日本への出入国歴 無 有 Previous Stay in Japan No Yes 入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的 Ｄａｔｅ ｏｆ Eｎｔｒｙ Ｄａｔｅ ｏｆ Dｅｐｅｒｔｕｒｅ Visa Status Purpose 就学・留学申請経験 無 ・ 有 （学校名： 年 Previous application to study in Japan No ・ Yes (Name of School : YY ) 月期生） MM) 経費支弁者 Financial Supporter: 経費支弁者 Financial Supporter 続柄 生年月日 職業 勤務先住所・電話番号 Relationship Date of Birth Occupation Address and Telephone Number of Employment 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD Tｅｌ： 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD Tｅｌ： 家族構成 Family Structure: 家族構成 Family Structure 続柄 生年月日 職業 住所 Relationship Date of Birth Occupation Address 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD 年 英語表記(拼音) In English (for Chinese) YY 月 日 氏名 MM Name in full DD 以上の通り相違ありません。 I hereby declare that the above statement is ture and correct. 日付： Date 年 月 日 Year Month day 印 Signature 2/2 Clark Foreign Language School 留学理由書 Statement of Study Japanese in Japan ○なぜクラーク外語学院で日本語を勉強したいのですか。 Reason for studying Japanese at Clark Foreign Language School. ○クラーク外語学院卒業後は、どのように予定していますか Plan after graduating from the school. 1．帰国を希望 Return to home country 2.日本で進学を希望 Enter a school of higher education in Japan □ 大学院 □ 大学 □ 専門学校 □ その他（ ） Graduate School University Vocational School Others ・希望学科 Major/Field of study 3．その他 Others ( ) 以上の通り相違ありません。 I hereby declare that the above statement is ture and correct. 作成年月日 Date 本人署名 Signature 月 年 Year Month 日 Day 印 Clark Foreign Language School 経費支弁書 日本国 法 務 大 臣 殿 クラーク外語学院学院長 殿 申請者氏名 申請者国籍 年 月 日生 （男・女） 私は、このたび上記の者が日本国に入国した場合及び在留中の経費支弁者になりましたので、下記の とおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。 記 １． 経費支弁の引受け経緯 （申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください） ２． 経費支弁内容 私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。また、上 記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費 支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。 記 （１）学費等 (１年３ヶ月コース・１年６ヶ月コース・１年９ヶ月コース・２年コース) （２）生活費 （３）支弁方法 年 合計 円 月額 円 （送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください） 月 経費支弁者 日 現住所 電話番号 申請者との関係 氏名（署名） 印
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