Form AM-VT-1(J)
航海情報記録装置(VDR)の性能試験事業所
(財) 日本海事協会 御中
申
込
日
審査申込書
：
申込文書番号：
申込者（事業者名）
：
担当者及び連絡先：
TEL：
e-Mail：
下記事業所について，「事業所承認規則」に基づき，
承認審査
臨時審査
定期審査
の申込みをします。
１．対象事業所名（和）
：
（英）：
２．住
所 （和）
：
（英）：
３．サービス関連の連絡先： Tel:
e-mail:
４．サ ー ビ ス の 種 類 ： VDR の性能試験
５．承
認
番
, FAX：
更新審査
承認取下げ
, Fax:
号：
６．現 地 調 査 希 望 日 ：
７．添 付 書 類：
１） 品質マニュアル又は手順書
２） 関連書類
a. 事業所の概要(所在地、沿革、機構図等)
b. 性能試験が可能な VDR の製造者名及び型式名
c. 性能試験に使用するチェックリスト及び整備記録証明書（適合証明書）の書式
（製造者の書式可）
d. 性能試験に従事する技術者及び監督者のリスト
e. 性能試験に従事する技術者及び監督者の資格証明書又はトレーニング証明書の写し
f. VDR の性能試験に使用する装置（ハードウェア及びソフトウェア）のリスト
g. 他の船級協会の発行した承認証書の写し(他の船級協会の承認を受けている場合)
h. その他本会が必要と認める資料
８．備考：
Ver. 11.04

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