下水道施設工事協議申請書 平成 鹿沼市長 佐 藤 信 年 月 日 様 住 所 事業者 氏 名 （連絡先） 印 開発行為を行う次の土地の下水道施設について、下水道法第１６条の規定に基づく下水 道施設工事についての承認を受けたいので、協議の申請をいたします。 なお、協議が成立したときは、設置した施設の維持管理及び帰属についての協定書を締 結いたします。 1 開発行為を行う土地の表示 所 在 鹿沼市 地 番 地 目 地 積 2 設置する施設 下水道本管 取付管 名 称 φ VU φ VU 数量 m m マンホール 号(φ ) 汚水桝 VUφ 基 3 添付書類 （1）施工関係 ア．位置図 イ．平面図 ウ．縦断面図 エ．構造図 オ．流量計算書 カ．工事工程表及び施工業者 （2）ア．土地謄本（写） イ．公図（写） ウ．求積図 （3）その他 その他 個 協 定 書 事業者 は、開発行為にかかる次の土地の下水道施設につい て鹿沼市と協議した結果、その施設の設置及び維持管理並びに帰属について、下記条項の とおり協議が成立したので本協定書を締結する。 平成 年 月 日 鹿沼市今宮町 1688-1 鹿沼市長 佐 藤 信 住 所 氏 名 事業者 印 1 開発行為を行う土地 所 在 鹿沼市 地 番 2 設置する施設 下水道本管 取付管 名 称 φ VU φ VU 数量 m マンホール 号(φ ) m 基 汚水桝 VUφ その他 個 記 第1条 下水道施設の設置 （1）事業者は当該宅地開発の下水道施設について、本協定書並びに下水道施設工事協議申請 書・栃木県土木工事共通仕様書等に従い施工すること。 （2）事業者は、工事に際して市の担当職員指示に従うこと。 （3）工事完成後は工事完了届を市に提出し、市長の工事完了検査の前に下水道施設課長の事前 検査を受けること。 （4）事業者は、下水道施設課長の事前検査に際して担当職員の指示に従い、修理等を命じられ たときは、当該修理等の完了後再検査を受けること。 第2条 下水道施設の帰属及び管理 （1）事業者が設置した下水道施設については、工事完成検査合格後、市に帰属するものとする。 （2）帰属した下水道施設の維持管理は市が行うものとし、引継日は市が引継書を受領した日の 翌日とし、その日から起算して 2 年を事業者が瑕疵保障責任を負うべき期間とする。 第3条 その他 （1）公共下水道事業受益者負担金を賦課された時は、事業者が納入すること。 公共汚水桝蓋交換について 鹿沼市長 佐 藤 信 様 平成 住 所 氏 名 年 月 日 事業者 印 下記表示土地の開発行為において設置する公共汚水桝の蓋については、各区画の土地利 用上、駐車スペース・車両の乗り入れ口等については、鹿沼市指定の耐圧用鉄蓋を設置し、 それ以外の箇所はプラスチック蓋で施工します。 今後、住宅建築の際、プラスチック蓋設置箇所が駐車スペースあるいは、車両等の乗り 入れ口となった場合は、第三者に譲渡前の場合は弊社にて、譲渡後の場合は新所有者の負 担にて、責任を持ってプラスチック蓋から鹿沼市指定の鉄蓋に付け替えることをお約束い たします。 尚、売買契約の際には、重要事項にこのことについての記載をして、後日トラブルの無 いよう十分注意いたします。 記 開発行為を行う土地 鹿沼市 工 事 完 了 届 平成 鹿沼市長 佐 藤 信 年 月 日 様 住 所 事業者 氏 名 （連絡先） 印 平成 年 月 日付、協定を締結した開発行為に伴う下水道施設工事が完了した ので検査をお願いしたく、協定書第１条第３項に基づき届け出ます。 1 開発の場所 鹿沼市 2 着工年月日 平成 年 月 日 3 完了年月日 平成 年 月 日 4 施工業者 住 所 氏 名 電 話 5 添付書類 ・施工管理報告書 ・完成図 ・工事写真 印 下水道施設の引継書 平成 鹿沼市長 佐 藤 信 年 月 日 様 住 所 氏 名 事業者 印 平成 年 月 日付、協定を締結した次の土地の開発行為に伴う下水道施設が完 成し、平成 年 月 日貴市の完了検査に合格したので、協定書第２条に基づき下 記のとおり引き継ぎます。 開発した土地 鹿沼市 記 1 引継施設 名 数量 称 下水道本管 φ 取付管 VU φ m 2 引継資料 ・各区画の確定求積図 ・各区画の登記簿謄本（写） マンホール VU m 号(φ ) 基 汚水桝 その他 VUφ 個 同 意 書 公共下水道汚水管布設工事に伴い、鹿沼市 番地内に 汚水管及び公共汚水桝を布設することに同意いたします。 なお、工事完了後、公共汚水桝の位置及び形状等の変更については、原因者の負担とし、 また、その工事を実施する場合は事前に鹿沼市と協議いたします。 平成 住 所 氏 名 電話番号 年 月 日 印 —・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・—・ 公図（写）
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