＜ＵＩ住宅 入居受付チェック表＞ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊該当する項目にチェック✔し、矢印にそって進んで下さい＊＊＊＊＊＊＊＊＊ １．市税の納付 □ 市税を完納している（市外の方は当該住所地の市町村民税） □ 非課税である □ 市の税金を滞納している ２．同居親族 □ 現在、配偶者と同居している又は同居しようとする婚約者がいる （※婚約者＝入居決定日より３ヶ月以内に結婚される方） □ 配偶者、婚約者なし Ｕ Ｉ 住 宅 の 入 居 資 格 ３．年齢制限 □ 入居者及びその他の同居者の年齢が 35 歳以下である □ 入居者またはその他の同居者が 3６歳以上である ４．所得制限（計算の方法は裏面参照） □ 入居者及び同居者の所得合計が月額 48 万７千円以下である □ 入居者及び同居者の所得合計が月額 48 万７千円より多い ５．地域定住の希望 □ ５年以内に地域への定住を希望している □ 5 年以内に地域への定住は希望していない が な い の で 申 し 込 み は で ６．暴力団員ではない（確認） ７．入居期間の確認 □ 入居期間は５年以内 ※申込に必要な書類を確認して下さい □ □ □ □ □ □ □ 市営住宅入居申込書 住民票 現在同居している家族全員のもの。本籍・続柄の記載も必要です。 所得を証する書類（平成 年分源泉徴収票又は所得課税証明書）所得のある方全員 納税証明書（または非課税証明書）申込者及び配偶者 誓約書 地域定住に関する意向確認表 婚約者の方は婚姻予約証明書および入居に関する誓約書 き ま せ ん 所得月額の計算のしかた (1)世帯の年間所得の金額：収入のある人が 2 人以上の場合はそれぞれの所得金額を合計 所得課税証明書の「所得金額」 、源泉徴収票の「給与所得控除後の金額」、確定申告書の所得金額の 合計欄に記載されています。 (1)世帯の所得金額 (2)控除金額 入居者本人の所得金額 ( )円 同居親族の所得金額 ( )円 合計( ― 所得月額 ) ＝ ( ( ) ÷12 ＝ 円 円 ( ) 円 )円 (2)控除金額 区 分 一 般 控 控除 同居者 控除 対象者 控除額 入居者本人以外の同居親族 1 人につき 38 万円 合 計 ①～④ ( ① 38 万円×( ( )円 )人＝ )円 除 扶養親族 控除 入居者、同居者以外で所得税法上の 扶養親族控除対象者 特 障害者 控除 入居者または一般控除対象者のなか で、心身障害等があり手帳等の交付 または認定等を受けている方 (障害の程度が 1、2 級の場合) 一人につき ② 27 万円 ( (40 万円) 特定扶養 親族控除 扶養親族のうち年齢 16 才以上 23 才未満の方 一人につき ③ ２５万円 ( )円 老人扶養 親族控除 扶養親族のうち年齢 70 才以上の方 (障害者控除対象者を除く) 一人につき ④ 10 万円 ( )円 別 控 除 )円 ※「扶養親族」とは所得税法上の扶養親族をいいます。 住宅種別 抽選年月日 ※ 入居年月日 ※ 公営 ・ 単独 特公賃 ・ 若者 補 ※ 入居の事由 ※ ※ 欠 番 号 入 居 室 番 号 ※ 棟 階 号 受付番号 ※ 書類審査 ※ 事情調査 ※ 一般・特定 地優賃 平成 年 月 日 中津川市長 様 市営住宅入居申込書 フリガナ 氏 名 印 ○ 次のとおり市営住宅の入居を申し込みます。 申 込 住 宅 団地 地域優良賃貸住宅・若者定住促進住宅 勤 務 先 （ＵＩターン者用住宅） 名称 ℡（ ） ― 職 本 籍 所 在 地 業 〒 現 住 方 ℡（ 続 柄 氏 名 ） 生 年 月 日 職 本 人 入 等 所 ― 勤務内容 ※ 業 年間所得金額 円 ・ ・ 居 申込者と現住所の異なる者の現 住所及び電話番号 ・ ・ す ・ ・ る 家 ・ ・ 族 （ 婚 約 者 を 含 む 。 ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ 計 １ 人 円 現在住んでいる住宅 区 分 (１) (２) (３) (４) 自己所有の家 (５) 一般の借家 親、兄弟所有の家 (６) その他 勤務先の家（社宅等） 公営住宅等（県・市・町・村・公社・公団） 続柄 本人 ２ 名 満年齢 類 (１) (２) (３) (４) １戸建 (５) 非住宅 長屋 （住宅に改造したものは含 アパート まない。） 寮 (６) その他 職業 (１) 課税されている。 ３ ・完 市 税 に つ い て 家現 族在 の同 続居 柄し ・て 年い 齢る 等 納（分納含む。 ） ・課税された市町村名 （ ） (２) 課税されていない。 ・理 ※受 付 印 由 ４ 計人 （備考） 氏 種 暴力団員について ・条例第６条第１項第６号に 規定する暴力団員でない １ 入居する世帯員の所得を証明する書類、現住所世帯全員の住民票及び納税証明書を添付すること。 ２ 婚姻予約者については、婚姻予約証明書及び申込誓約書を添付すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。 誓 約 書 入居決定した場合、地域優良賃貸住宅・若者定住促進住宅（ＵＩ住宅）入居５年以内に 地区に定住することを確約します。 市営住宅入居申込書の記載事項は事実と相違ありません。 もし相違するときは、この申し込みに関する一切の権限を放棄することを誓約いたしま す。 年 月 日 申込者 中津川市長 様 住 所 氏 名 印 ○ ■ 地域定住に関する意向確認表 調 査 項 目 詳 ＵＩターン者の別 □ Ｕターン者 中学生以下の子供の状況 □ 幼 児（ □ 中学生（ 新たな就労先 （※ＵＩターン者で新たな就労先 がある人のみ記載） 持ち家取得の希望 土地の取得希望 地元の土地等の紹介 定住についての具体 的な計画 住 細 □ Ｉターン者 人） 人） 備 考 □ その他 □ 小学生（ □ なし 人） 所 会社名 □ 希望あり □ 希望あり □ 希望する □ □ □ □ □ □ 希望なし （理由： ） □ 希望なし （理由： ） □ 希望しない （理由： ） 新築したい 空き家を購入したい 実家が所有する土地へ新築したい 実家を増改築したい その他（理由： ） 住宅等取得のための 資金計画 □ 住宅等取得用資金貯蓄中 □ その他（ ） 地元との付き合い方 □ 積極的に付き合いをしたい □ 最小限の付き合いにしたい □ その他（ ） 応募理由 （定住を希望する理由） 入居希望者 住 所 氏 名 ㊞ 婚 姻 予 約 証 明 書 申込者 住 所 氏 名 印 ○ 年 月 日生 婚約者 住 所 氏 名 印 ○ 年 上記両者は、 年 月 日婚約成立し、 年 月 月 日生 日挙式予定であることを 証明します。 年 月 日 男性の親族（本人との関係： 住 所 氏 名 ） 印 ○ 女性の親族（本人との関係： 住 所 氏 名 ） 印 ○ 誓 約 書 私たちは結婚後、市が指定される入居期限までに入居することを誓約 します。 平成 年 月 日 申込者 住 所 氏 名 ㊞ 婚約者 中津川市長 様 住 所 氏 名 ㊞
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