1】 月 1シ 尽 【 第 36回 報告書の ご案内 医療事故情報収集 等事業 1.報 告の現況 (1)医 療事故情報収集・分析・提供事業 (対 象 :平 成 25年 表 2 事故の概要 表 1 報告件数及び報告医療機関数 平成 25年 10月 報告義務 調 犠 11月 12月 193 275 イ ト 言 十 鶏 調 58 149 ・ 処 25.9 喘 ≧ 幹 7=-7 療機関数 参加登録 申請医 療機関数 274 689 274 45 5.6 38.7 そ の他 108 13.5 て 言 十 〉 799 690 100.0 療養上 の世話 274 691 5.6 309 検査 報告義務対象医 3.1 И仕 i^tz-:u. 39 … 機 0.5 4 7イジ 寮 70 犠 申請医療 機関 J ０４ 参加登録 % に イリ リ 4ト 799 輌 ０４ … 機 平成 25年 10月 ∼12月 事故 の概要 対象医療 機関 10月 ∼ 12月 に報告 された事例) 第 36回 報告書 68頁 参照 第 36回 報告書 59∼ 62頁 参照 (2)ヒ ヤ リ・ハ ッ ト事例収集・ 分析・ 提供事業 (対象 :平 成 25年 10月 ∼ 12月 に発生 した事例) 1)参加医麟 澱議た 1,125G議嚇削騨段告臨 関数 611施設を含む 2)報 告件数 (第 36回 報告書 84∼ 90頁参照 ) ) ①発生件数情報報告件数 :183,459件 (報 告医療機関数 4611態 D :8,534件 (報告医療機関数 62施設) ②事例¨ 2.医 療事故情報等分析作業の現況 従来 「共有すべき医療事明部馳 として取 り上げた事例に、さらに分析を加え、「個別のテーマの検討状況」 の 項目で取 り上げています。今回の個別のテーマは下記の通 りで九 (1)血 液浄化療法 い 、血懺動髄間ヽ血漿交腱勤 の中 関連した 岬 (2)薬 剤の自動分包機に関連した医療事故 (3)造 血幹細胞移植に関するABO式 血液型の誤認 (4)は さみを観 した際、誤つて患者の皮膚 【 第36回報告書 112∼ 136頁 参照】 【 第36回報告書 137∼ 148頁 参照】 【 第36回報告書 149-159頁参照】 を傷わけた事例 【 第36回 閣告書 1∞ ∼171頁 舞 】 ― 3.再 発・ デ印対ゆ1は 状況 併邦6回器 172∼ 188頁 参照) 「 これまで個別テーマや 共有すべき医療事故情報」、睦緋祓詮葬議uと して取 り上げた内容の中か ら再発・ 類似 事例が発生したものを取りまとめていますじ今回取 り上げた再発・類似事例は下記の通 りt ｀ (1)「 Fp■ つたカテーテル・ ドレーンヘの関向 (2)「 処方入力の際の単師 ヽ 」 (医 療安鋪 (医 報N● .10 療安舗 報No.23) 【 第 36回 報告書 【 第 36回 報告書 *詳細につきましては、本事業のホームページ に tp:〃 m menafe.jpノ )を ご覧くださし、 175∼ 181頁 参照】 182∼ 188頁 参照】
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