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たまテレネットアカウント変更申込書
私は玉島テレビ放送株式会社契約約款に基づき、下記の事項を届出ます。
申込日
年
月
日
印鑑
フリガナ
契約者氏名
住
所
倉敷市
電話番号
（　）　－　◆変更希望のメールアドレス
＠mx○.tamatele.ne.jp
変更前のアカウント
◆新しく登録するアカウント
新アカウント
＠mx○.tamatele.ne.jp
の部分をご記入下さい。
フリガナ
フリガナ
第１希望
第２希望
英小文字または数字で４～１２文字(先頭は必ず英小文字)。記号は「－」(ハイフン)、「＿」(アンダーバー)の２種類のみ使用できます。
間違えやすい文字につきましてはフリガナのご記入をお願いします。【例】０（ゼロ）とo（オー）、１（イチ）とｌ（エル）など
□ パスワードの変更を希望
※ 変更をご希望の場合は、チェックを入れて下さい。尚、パスワードはランダムで生成されます。
※アカウントを変更すると、メールアドレスとホームページアドレスがともに変更されます。
※アカウントの変更は無料です。
※必要事項をご記入のうえ、玉島テレビ放送へお申し込みください（ファックスは不可）
玉島テレビ記入欄
■お問い合わせはこちら
玉島テレビ放送株式会社
〒713-8121
倉敷市玉島阿賀崎１-２-３１
TEL ：０８６-５２６-７０７５
FAX ：０８６-５２６-７１３１
E-mail ： [email protected]
備考
受付
会員証発行
基本加入者番号
サーバー登録
ENIACK ID

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