コチラ - Tsタカタサーキット

ワクドキドライビング!
ワクドキドライビング！サーキットを走ろう！　IN　TSタカタ　参加申込書
●開催日：２０１４年５月１７日（土）
参加料金：
参加料金：￥15
￥15,
15,000000-（1台・1名様・昼食付・消費税込み）
参加規約に同意の上、参加を申し込みます。
※
紹介NO.
もしくは
割引NO.
●お申込日　２０１４年　月　日
"サーキットを走ろう"紹介カードもしくは割引カードをお持ちの方は記載の番号を左欄にご記入下さい。
参加料1,000円引きとなります。
※ 2名以上でお申し込みの場合、参加料1,000円引き／1名となります。
ただし上記紹介割引との併用割引は出来ません。
２名以上での申込一緒に参加する方の氏名：
【参加ドライバー】
氏
名
性別
ﾌﾘｶﾞﾅ
男・女
〒
－
住
所
血液型
Ｒｈ＋・－
年齢
生年月日
年
型
月
歳
日
電話番号
－
－
携帯番号
－
－
ｍａｉｌ
続柄
ﾌﾘｶﾞﾅ
緊急
連絡者
緊急連絡者　電話番号／携帯番号
氏
名
－
－
－
－
※緊急連絡者はできるだけドライバーご本人の近親者をご登録下さい。（緊急時以外はご連絡致しません）
メーカー名
参加車両
車両名
年式
ＭＴ／ＡＴ
ＭＴ　・　ＡＴ
※車検証記載の型式
サーキット走行の
経験
参加規約（含誓約書）
の内容確認
はじめて　・　１～２回　・　それ以外（　）
確認済み
ヘルメットレンタル　希望
※○で囲んでください。
※内容をご確認のうえ、左記「確認済み」に○をお付けください。
あり　・　なし
● ご記載の情報は今回のプログラム参加登録に利用させて頂きますとともに、今後も「GAZOO Racingワクドキドライビング!　サーキットを走ろう」に関する
情報をご案内させて頂く場合がありますので、あらかじめご了承下さい。
【個人情報の取り扱いについて】
当方（トヨタ自動車㈱/GAZOO Racing/事務局など）ではお客様の個人情報（お名前、メールアドレス、お電話番号、ご住所など）の保護に最大限の注意を払い、
厳しく管理しております。
当方が得た個人情報は、以下の場合を除き本人の同意なしで第三者へ開示することはありません。
・官公庁等の公的機関から法的に定める権限に基づき開示を求められた場合。
・当方および他のお客様の権利、利益、名誉、信用等を保護するために必要であると当方が判断した場合。
・情報分析などを委託する目的で、機密保持契約を締結した企業に情報を提供する場合。
《GAZOO Racing ワクドキドライビング！
ドライビング！サーキットを
サーキットを走ろう！　ろう！　誓約書
！　誓約書》
誓約書》
トヨタ自動車株式会社　殿
私は、本プログラムへの参加に際し、参加規約・注意事項を遵守し、インストラクター及び運営スタッフの指示や誘導に従うことを誓います。
私は、本プログラムへの参加中に事故が発生した場合の、死亡、負傷、その他自分が受けた損害について、主催者や施設所有者、運営関係者、
又は他の参加者に対して、非難したり、責任を追及したり、また損害賠償を要求しないことを誓います。
私は、本プログラムへの参加中に事故を起こした場合は、主催者及び運営関係者の指示に従い、その事後処理について誠意をもって対応します。
私は、本プログラムへの参加に際し、自らの過失によって、他の参加者をはじめ、その他第三者に被害を与えた場合、または主催者や運営関係者
が提供する施設、車両、機材に損害を与えた場合には、それぞれ、その状況に応じて弁償いたします。
私は、走行（運転）に際して健全かつ適格であり、障害なく走行（運転）できる健康状態であることを誓います。
また、走行（運転）不能な健康状態（飲酒、薬品処方中、薬物投与中なども含む）である場合は自己申告し、走行（運転）を辞退することを誓います。
私は、本プログラムの走行結果や写真・映像等の報道、放送、ＷＥＢ公開などについての記載の権限を主催者が持つことを承諾します。
●ドライバー署名日　２０１４年　月　日
●親権者署名日　２０１４年　月　日
●参加ドライバー署名欄
氏名
●ドライバーの親権者署名欄
印
氏名
印
※参加ドライバーが未成年の場合必要となります。
お申込み
お問合せ
GAZOO Racingワクドキドライビング！サーキットを走ろう！事務局
ＴＥＬ：０８２-９２９-０８８８　ＦＡＸ：０８２－２９９－７５５２
〒731-5102　広島県広島市佐伯区五日市町
石内１６３８－２
オートワークス　カジオカ内
お申し込みありがとうございました。
事務局記入欄
参加料金
※以下記入しないで下さい。
ご精算
振込　・　現金　（　／　）
受付日
受付担当

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