RI地区ガバナー用受取人情報書式 - HighRoad Solution

JA—(712)
RI地区ガバナー用受取人情報書式
地区ガバナーの配分予算をはじめ、国際協議会の経費など、国際ロータリーからの支払いを受領するために、地区ガバナー・エレクトは
全員、この書式に記入しなければなりません。以下の説明を参照し、本書式に正確にご記入ください。情報に記入漏れや不正確な記載
がある場合、支払いに遅れが生じることになりますので、ご注意ください。
下記の指示に従ってください。
提出期日：入力済みの書式をEメールで[email protected]までお送りください。提出の期日については、地区ガバナー・エレクト用登
録資料をご参照ください。
Eメールでの提出：Eメールアドレスから本人であることが証明されるため、書式に署名する必要はありません。
ファックスでの提出：なるべくEメールでご提出ください。Eメールで送信できない場合には、書式に署名し、日付を入れた上で、ファックス
（+1-847-556-2137）で送信してください。書式はコンピューターより印刷し、濃い色のペンではっきりと読みやすいようにお書きくだ
さい。
書式の記入方法：各欄は、情報を入力する際に必要に応じて拡張します。
「タブ」キーを使って次の記入欄に進んでください。
国際ロータリーの支払いに関する指針：支払い方法、支払い通貨、日本の銀行への振込みに必要な銀行情報について、
「支払いに関す
る指針」をご参照ください。あなたの銀行口座が在住国以外の国にある場合は、その銀行の所在国の情報をご覧ください。また、海外か
ら振込みを受ける場合は、銀行業務要件が国内送金の要件とは異なることがあることにご留意ください。
電子送金による振込み：安全性と経済性を考慮し、ほとんどの支払いは電子送金で振り込まれます。電子送金を受ける際は、
「支払いに
関する指針」に従い、正確な口座名とともに、すべての所要事項をご記入ください。
米国コルレス銀行に関する情報：米貨による国際電子送金を受ける場合に必要となる情報です。
「支払いに関する指針」をご参照くださ
い。また、正確な情報を銀行にお問い合わせください。
小切手による支払い：小切手で支払われる場合、あなた個人または地区の住所に直接送られます。
ご質問：クラブ・地区支援担当（日本事務局奉仕室）職員までお問い合わせください。
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「支払いに関する指針」は、www.rotary.org/RIdocuments/ja_pdf/rits_payment_guidelines_ja.pdf か
らダウンロードできます。
また、RIウェブサイトより、
「会員」→「一般情報」→「旅行業務」→「支払い業務担
当課 – 支払いに関する指針」の順にクリックしてご覧いただくこともできます。
受取人情報書式に関する説明
A部：支払い方法を問わず、記入してください。
B部：個人経費に対する支払い方法として希望する方法の□にXをつけてください。日本の支払い方法については、
「支払いに関する指針」
をご参照ください。
C部：地区ガバナー予算の支払い方法のうち、希望する方法の□にXをつけてください。
地区に送金される場合でも、配分予算の使用と領収書の保管および経費報告書の作成の責任は、ガバナーにあることにご留意くださ
い。日本の支払い方法については、
「支払いに関する指針」をご参照ください。
D部：個人経費の支払い、または地区ガバナー予算の支払いが自身の銀行口座に振り込まれることを希望する場合は、この部に記入し
てください。
E部：個人経費の支払い、または地区ガバナー予算の支払いが、地区の銀行口座に振り込まれることを希望する場合は、この部に記入
してください。
F部：個人経費の支払い、または地区ガバナー予算配分の支払いが、地区の銀行口座に振り込まれることを希望する場合は、この部に
記入してください。
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地区ガバナー用受取人情報書式
この書式を電子ファイル上で入力し、
ご返送ください。Eメールで送信できない場合は、ファックスで送信してください。前のページの説明
を参照し、書式に正確にご記入ください。
A部：個人用連絡先情報
ガバナーは全員、この部に必ずご記入ください。
氏名、地区番号
Tax Identification Number（アメリカ、ブラジル、チリ、コロンビアのみ）
郵送先住所
郵便番号
電話番号
Eメール
B部：希望する個人経費支払い（国際協議会の経費支払いなど）の受領方法を以下から1つお選びください。
 本人への小切手/為替送付（A部に記入した住所宛）
 本人への電子送金（D部に記入のこと）
 地区への小切手/為替送付（E部に記入のこと）
 地区への電子送金（E部とF部に記入のこと）
C部：希望する地区ガバナー予算支払いの受領方法を以下から1つお選びください。
 本人への小切手/為替送付（A部に記入した住所宛）
 本人への電子送金（D部に記入のこと）
 地区への小切手/為替送付（E部に記入のこと）
 地区への電子送金（E部とF部に記入のこと）
B部C部について、日本の支払い方法は「支払いに関する指針」をご参照ください。
D部：本人への電子送金個人経費の支払い、または地区ガバナー予算の支払いが自身の銀行口座に振り込まれることを希望する場合
は、この部に記入してください。
正確な口座の名義（受取人の氏名）
：支払いは、ガバナ
ー名義の口座か地区名義の口座にのみ振り込むこと
ができます。
銀行口座番号
口座の種類（一つを選択）
当座（checking）
口座の受領可能な通貨（該当する通貨をすべて選択）
普通（saving）
米ドル
ユーロ
その他（ご明記ください）
その他（ご明記ください）
振込先銀行に関する情報
振込先銀行名
振込先銀行住所（国と市町村は必須）
振込先銀行の電話番号
ABA送金
番号
SWIFT/BIC
IBAN番号
ABA送金番号とは米国銀行の入金用
コード番号で、米国内のすべての電子
送金に必要となります。
SWIFT銀行IDコード
（BIC）
とは、すべて
の国際送金に必要とされる銀行コード
です。
IBAN（国際銀行口座番号）は、欧州内
のすべての支払いに必要とされます。
その他に必要な銀行コード（例えば、BSB、ソート、支
店、IFSC、または銀行手形交換コード）。必要に応じて、
コード名を具体的にご記入ください。
D部は次のページに続いています。
コルレス銀行の情報が必要な場合は、
「支払いに関する指針」に従って情報を記入してください。
2
D部（第1ページからの続き）
：本人への電子送金
米貨による国際電子送金を受ける場合、取引銀行の米国の仲介銀行/コルレス銀行の情報を必ず記入する必要があります。
銀行名
銀行住所
銀行電話番号
ABA送金番号（必須）
E部：地区の連絡先情報　個人経費の支払い、または地区ガバナー予算の支払いが、地区の銀行口座に振り込まれることを希望する場
合は、この部に記入してください。
地区連絡担当者の氏名
地区の郵送先住所（郵便番号を含む）
地区の電話番号
地区のEメール
District Tax Identification Number（ブラジル、チリ、コロンビアのみ。地区
の銀行口座に支払われる場合のみ該当）
F部：地区への電子送金　個人経費の支払い、または地区ガバナー予算の支払いが、地区の銀行口座に振り込まれることを希望する場
合は、この部に記入してください。
正確な地区口座の名義：支払いは、ガバナー名義
の口座か地区名義の口座にのみ振り込むことが
できます。
地区銀行口座番号
口座の種類（一つを選択）
当座（checking）
口座の受領可能な通貨（該当する通貨をすべて選択）
普通（saving）
米ドル
ユーロ
その他（ご明記ください）
その他（ご明記ください）
地区振込先銀行に関する情報
地区振込先銀行名
地区振込先銀行住所（国と市は必須）
振込先銀行の電話番号
ABC送金番号
SWIFT/BIC
IBAN番号
A B A 送金番号とは米国銀行の
入金用コード番号で、米国内の
すべての電子送金に必要となり
ます。
SWIFT銀行IDコード（BIC）は、
すべての国際送金に必要とされ
ます。
IBAN（国際銀行口座番号）は、
欧州内のすべての支払いに必
要とされます。
その他に必要な銀行コード
（例えば、BSB、ソート、
支店、IFSC、または銀行手形交換コード）。必要に
応じて、コード名を具体的にご記入ください。
F部は次のページに続いています。
コルレス銀行の情報が必要な場合は、
「支払いに関する指針」に従って情報を記入してください。
3
F部（第3ページからの続き）
：地区への電子送金
米貨による国際電子送金を受ける場合、取引銀行の米国の仲介銀行/コルレス銀行の情報を必ず記入する必要があります。
銀行名
銀行住所
銀行電話
地区ABA送金番号（必須）
ロータリアンの署名
日付
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