２０１４年ＲＥＮＡＵＬＴＲＳＣＵＰ第３戦 ※私は、誓約書の内容を理解し、開催要項に従って下記の通り参加を申し込みます。参加申込書フリガナ参加者氏名印 ※タイム計測結果表等にて掲示されます氏名公表を希望されない方は参加氏名の下にハンドルネーム等を記入して下さい．参加者住所〒 ------------------------------------------------------------------------------------------------電話番号携帯 --------------------------------------------------------------------------------メールアドレス＠生年月日正確に記入して下さい性別 -------------------------------------------------- 男・女血液型 -------------------- -------------- フリガナ親権者署名(未成年者のみ) 緊急時の連絡先印電話番号氏名参加車両 RENAULT □CLIO&Lutecia RS □ALPINE □Megane RS □SPORT SPIDER ■(年式 RENAULT 以外の車両 □車両国籍（）□車名（）□車種（改造内容 □サスペンション( □タイヤ(ラジアルタイヤ・Ｓタイヤ) □ＣＵＰＣＡＲ □ＥＣＵ書き換え ) □排気系 □マフラー □吸気系 □ﾌﾞﾚｰｷ（ □ﾀｲﾔ・ﾎｲｰﾙｻｲｽﾞ変更(ﾀｲﾔｻｲｽﾞ・ﾎｲｰﾙｻｲｽﾞ inc □ボデイー（）□その他( ) ）） JJ) ) ※構造変更に関する自己申告の漏れ及び偽り申告が発覚した場合は、ペナルティタイムが加算されますのでご注意下さい。 ※スリックタイヤの使用は禁止致します。 ※改造記載内容に付きましては正確に記入をお願い致します。申し込みショップ名 □鈴鹿サーキット □岡山国際サーキット走行経験：あり・なし( 走行経験：あり・なし( 誓回) 回) 約参加車自己最高ラップ( 参加車自己最高ラップ( 分分秒) 秒) 書私は、グループオブスピードスポーツ及び L.C.PROJECT 主催の走行会参加にあたって主催者ならびに鈴鹿サーキット・岡山国際サーキットの規則に導守することを誓約致します。また、本走行会への参加にあたり、関連して発生した死亡、負傷その他の事故や災害等で私自身および同伴者及び車両の受けた障害・損害について、決して主催者及び鈴鹿サーキット・岡山国際サーキット・係員・雇用者・その他の参加者ならびに関連する全ての者に対していかなる場合も非難、責任の追及、損害賠償請求を一切しないことを誓約いたします。万一、私が事故を引き起こした場合、事故の起因する全ての賠償責任を負い、サーキットコース内で、他の参加車両との接触事故等でも当事者間での責任追及による賠償の過失責任を互いに問わないことを誓います。なおこの事が主催者及び鈴鹿サーキット・岡山国際サーキット・係員・雇用者に起因した場合でも変わりません。参加費は、いかなる場合があっても返却請求致しません。施設、機材、備品等に損害を与えたときは、その修復に要した費用を支払うことを誓約致いたします。私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中画像、音声、映像、コメントなどの報道・放送出版及び電子メディアに使用する事は、すべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償を問わずそれらを使用することを承諾します。尚、参加申込書原本を当日受付に提出致します。 ◎申込み方法第３戦鈴鹿サーキット申込み締切日平成２６年９月１６日迄(厳守) ※申込み締切日を過ぎてからのエントリー・入金に関しては、ペナルティとして２,０００円を追加頂きます。参加申込書は FAX にて申込みをお願い致します。ＦＡＸ番号０７２－２７６－０２０８参加費用は銀行振り込みにてお願い致します。( 振込手数料は申込者負担にてお願いします。) ○振込口座尼崎信用金庫深井支店口座番号(普通) ４０４２４７０口座名エルシー・プロジェクトヤマグチヤスヒロ