CUP PRESENTS ＱＳＴＡＲＺ☆ＣＵＰｉｎ岡山国際サーキット ●開催日：２０１５年１２月３０日（水） ●開催場所：岡山国際サーキット ●開催内容：３０分×３回・３本目は模擬レースあり ※タイム計測は２本目と３本目の２回 ●募集台数：４０台 ●参加料：￥２５，０００− 氏名ＱＳＴＡＲＺ☆ＣＵＰｉｎ岡山国際サーキット受付事務局主催・事務局：株式会社サイドポンツーン大会冠協賛社：ＱＳＴＡＲＺＪＡＰＡＮ事務局住所：岡山県倉敷市西阿知町１０４７−１ＴＥＬ＆ＦＡＸ：０８６−４７６−３０３０申込日２０１５年月日性別男・女血液型 Rh+・- 年型満齢歳住所〒携帯ＴＥＬ自宅ＴＥＬﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ＠パソコン・携帯 ※１５文字以内エントリー名車名車輌型式改造点詳しくご記入下さい走行経験１．初めて２．数回有り３．他サーキット有り（）ＧＰＳラップタイマーについて１．ＱＳＴＡＲＺ製のＧＰＳラップタイマーを利用している。２．他社製品のＧＰＳラップタイマーを利用している。３．ＧＰＳラップタイマーは利用したことはないが、ラップタイムが確認出来る装置を装着している。４．ラップタイムを車内で確認出来る装置は、全く所持していない。ＱＳＴＡＲＺＪＡＰＡＮ殿誓約書私は、本大会に参加するにあたり、主催者及びサーキットの定める規則を厳守することを誓約いたします。走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身または同伴者の受けた死亡、負傷、損傷等の損害について、主催者及び、関係者、他の参加者に対していかなる場合も損害の賠償、責任の追及を決して行わないことを誓約致します。尚、事故が主催者及び関係者、他の参加者に起因した場合でも相違ありません。また、サーキットコース場内施設及び備品等に損害を与えた場合には、その現状復帰に要した費用を支払うことを誓約致します。また、参加料はいかなる理由（天候不順による中止等）があっても返済の請求は致しません。２０１５年月日氏名印保護者承諾書（未成年の方のみ）上記事柄すべてについて、承諾いたします２０１５年月日保護者氏名実印 ※本イベント参加申込書に記載される個人情報は、主催社、事務局の利用者情報として使用されます。その使用目的は、商品、イベントに関わる各種情報の伝達 (DM送付等､ｱﾝｹｰﾄ調査含む)および事故等緊急時の連絡、各種情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに運営会社以外の第三者へ提供されることはありません。 (公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等関係各所に情報提供を行う場合があります) また、登録された個人情報の内容は、主催社、事務局にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。