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必要事項をご記入の上、弊社まで送付していただければ無
料お見積り致します。
Fax: 020-7847-8601 Tel: 020-7847-8620 E-mail: [email protected]
お見積もり結果：1. FAX《
》2. 郵送《
》3. E-mail《
》
1.ご契約者の詳細：
(フリガナ
)
(Mr/Mrs/Ms/Miss)
お名前：
ご来英日：
・
・
英国滞在ご予定期間：(１年未満・１年以上・永住)
POST CODE
ご住所：
お電話番号：(ご自宅)
（勤務先）
会社名：
職種：
e-mail:
@
生年月日：(西暦)
・
日本免許の取得日：
役職名：
Fax:
・
・
ご家族の構成：未婚・既婚・お子様
・
英国免許の取得日：
・
名（16 歳以下）
・
無事故証明の割引期間：
％
年間（発行先：保険会社【
】自動車安全運転ｾﾝﾀｰ【
＊必ずコピーを添付して下さい。コピーが無い場合は無事故証明なしという事で保険料を計算します。
尚、オリジナルを申し込み締結時に提出して頂きます。（後から取り寄せた場合は後でご返金致します。）
】）
2.保険内容：
[
] 自動車総合保険 (COMPREHENSIVE)
[
] 第三者対人対物賠償及び火災・盗難 (THIRD PARTY, FIRE&THEFT)
[
] 第三者対人対物のみ (THIRD PARTY ONLY)
年間推定走行距離 :《》4000 マイル《》6000 マイル《》8000 マイル《》その他 (
マイル)
（ご選択によっては保険料がお安くなりますので必ず印を付けて下さい）
＝＝オプション＝＝
[ ] 1. 搭乗者傷害保険(PERSONAL ACCIDENT) 年間 40 ポンドにてご同乗者の方々も 50000 ポンドまでカバー
[ ] 2. 搭乗者傷害保険(PERSONAL ACCIDENT) 年間 70 ポンドにてご同乗者の方々も 100000 ポンドまでカバー
[ ] ブレークダウンサービス(緊急故障サービス-BREAKDOWN SERVICES) 年間 45 ポンド∼
[ ] プロテクション(PROTECTION)＊無事故証明書を 4 年以上保持されている方は 12％程の保険料の割増で
5 年間に 2 回までの保険請求を割引率の減少なしにクレームできる制度です。（但し、保険料の据え置きではありません）
3.運転者：
[ ] 契約者のみ [
] ご夫婦のみ [
] ご契約者+明記ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ限定 [
] 運転者に限定なし [
] 30 歳以上誰でも
4.他の運転者の詳細：
お名前（フリガナ）
生年月日
日本の免許取得年月日
英国の免許取得年月日
1.
・
・
・
・
・
・
2.
・
・
・
・
・
・
ご職業／ご契約者との関係
Registered Office: First Floor, 3 London Wall Buildings, London EC2M 5PD Registered in England No. 02341379
Japan Insurance Brokers (JIB) is a division and a trading name of Japan England Insurance Brokers Limited
Authorised and regulated by the Financial Services Authority
5.使用目的：
[ ] プライベートのみ
[ ] プライベート及び通勤･通学 [ ] 社用
[
（国内外の出張等）
] 社用特に営利目的
（商品の運搬など）
6.お車の詳細：
メーカー：
AUTO
モデル（例：GL/GSL）：
CC 登録番号：
排気量：
お車の価値：￡
( )
.
製造年月日：
.
ご購入日（ご購入予定日）：
MANUAL（
）
.
.
ドアの数：２・３・４・５現在のマイレージ数(現在の走行距離)：
マイル
7.ご質問
1. 夜間の駐車状況は？ [
] 鍵の掛かる家族専用車庫(Garage) [
] 一軒家敷地内スペース
[
] フラットの共同駐車場 [
] 自宅前路上スペース [
] 一般路上スペース [
] 公共駐車場
2.
所有者はご契約者ですか？
いいえとお答えの方
（所有者：
（はい・いいえ）
）
3.
車の登録はご契約者ですか？
いいえとお答えの方
（登録者：
（はい・いいえ）
）
4.
メインドライバー（運転頻度の高い方）はご契約者ですか？
いいえとお答えの方
（メインドライバー名：
（はい・いいえ）
）
5.
英国内外に持ち家はありますか？
（はい・いいえ）
6. 他に車を所有していますか？
（はい・いいえ）
7.
輸入車ですか？（海外からの持ち込み車）
はいとお答えの方
（国名：
（はい・いいえ）
）
8.
左ハンドルですか？
（はい・いいえ）
9.
お車は改造されていますか？
はいとお答えの方
（改造個所：
（はい・いいえ）
）
10. 運転に差し支える病気はありますか？（糖尿病・心臓病・癲癇など）
はいとお答えの方
（病気名：
11. 過去 5 年以内に英国内外で自動車保険にご加入されていましたか？
はいとお答えの方（国名：
解約日：
現在ご加入中の方（保険会社：
保険料：
（はい・いいえ）
）
年
（はい・いいえ）
月
日）
更改日：
年
月
日）
12. 過去 5 年以内に事故又は保険金請求をした事がありますか？
（日本国内外を含め、運転者全員）
はいとお答えの方（2 つ以上ある場合は別紙にご記入下さい）
日時：
・
・
保険請求額：
（はい・いいえ）
誰が？：
状況：
13. 過去 5 年以内に交通違反をされた事がありますか？
（はい・いいえ）
（日本国内外を含め、運転者全員。但し、日本での駐車違反・免許証不携帯・シートベルト未着用は除く。
飲酒運転や、刑法にかかわる交通違反がある場合は、年数に関わらず必ず弊社までご連絡下さい。）
はいとお答えの方（2 つ以上ある場合は別紙にご記入下さい）
日時：
ポイント：
状況：
・
・
罰金：
違反コード：
誰が？：
14. 保険拒否・又は特別条件を課せられた事がありますか？
はいとお答えの方
（
15. 保険開始ご希望日はいつですか？
（はい・いいえ）
）
（
年
16. 弊社家財保険はすでにご契約済ですか？
17. 弊社をどちらでお知りになりましたか？
[ ] JSTV
[ ] ペリカン
[ ] 会社への DM
[ ] 弊社お客様からの紹介（お名前
[ ] その他（
）
月
日）
（はい・いいえ）
[
] リビングブリテン
)
[
] 英国ニュースダイジェスト
18. 保険会社がお客様の Credit Check（信用調査―過去の詐欺行為や支払い遅延暦など）
を行うことに同意頂けますか？
（はい・いいえ）
＊上記の情報は全て保険会社のデータ−ベースによって管理されますので、お間違いのないよう正確な情報を詳しくご
記入下さい＊

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