ID（　）
分娩情報
氏名　母：
院外出生母乳外来
初産・経産（　経産）
氏名　子供：
男児・女児
分娩日　年　月　日(妊娠　週　日）
分娩場所
正常分娩・吸引分娩・鉗子分娩・誘発／促進・帝王切開(緊急／予定→理由：　）
分娩所要時間　時間　出血少・中・多（　ｍｌ）
新生児情報
出生時体重　ｇ
入院中の情報(母子健康手帳より）
日齢
体重（ｇ）
哺乳力
黄疸
普通・弱
無・普通・強
普通・弱
無・普通・強
普通・弱
無・普通・強
その他
出生時又はその後の異常：無し
あり→理由：　その処置
退院時の情報
体重　ｇ
入院中の情報
栄養方法　母乳：混合・人工乳
母児同室（終日・日中のみ・希望すれば同室）・新生児室管理
小児科入院：理由　授乳の情報
授乳指導（なるべく母乳のみ・希望すれば白湯／糖水／ミルク・完全に混合）
乳房や乳頭トラブルの有無：
退院時の指導
母乳のみ・混合・人工乳のみ
混合→ミルク又は搾乳　どのくらい補足するように指導を受けたか？
現在の授乳状況 月　日生後　日目
指導内容：
体重　ｇ
日増　ｇ／日
本日の母乳外来を受診した理由
乳頭：右　左
開口：右　左
分泌：右　左
トラブル有無
直母回数：　／日
補足追加：有・無(ミルク・搾乳）
追加量
排泄：尿　便　／日
来院時母測　ｇ
授乳時の母児の様子：
担当MW:
次回母乳外来　月　日　時〜　／予約不要

新生児入院連絡表（共通版） 紹介医 施設名 住所 － － － －