平成 26 年度道路除排雪登録申請書

整理番号
様式-1
平成２６年度
道路除排雪登録申請書
平成
年
月
日
（宛先）秋田市長
申請者
フリガナ
会社名
（〒　-　）
所在地
印
代表者職･氏名
連絡 ( 会 TEL（　）　-　･FAX（　）　-　E-mail
平成２６年度道路除排雪業業務の受託希望者として登録したいので申請します。
【業者登録調べ】
建設工事
（秋田市契約課における建設工事等の業者登録の有無）
測量・建設
小規模修繕
コンサルタント等
物品
【緊急連絡先】（出動指令先3名）
氏
名
①
氏
TEL( 自宅 ) ① (　)
携帯電話 ① -　-
名
②
TEL( 自宅 ) ② (　)
携帯電話 ② -　氏
名
③
TEL( 自宅 ) ③ (　)
携帯電話 ③ -　登録機械
(1)除雪ドーザ
規格(t) t
台数
t
t
(2)除雪ローダ
規格(㎥) ㎥㎥㎥㎥
t
台台台台
(3)除雪グレーダ
規格(ｍ) ｍｍｍｍ
台数
台台台台
(5)除雪トラック
規格(t) t t
台数
(4)ロータリ除雪車
規格(PS) PS PS PS PS
台数
t
台数
t
その他
規格
台台台台
台数
t
台台台台
台台台台
(6)小型除雪機(ハンドガイド式）
規格(PS) PS PS PS PS
台台台台
(7)ダンプトラック
規格(t) t t
台数
t
台数
台台台台
台台台台
注）上記の全ての登録機械については、様式-２の除排雪機械内訳書に記入して下さい。
１ページ
様式-2
平成２６年度
除排雪機械内訳書
会社名
番号機　種規　格
登録機械の形態
(自社･その他)
登録番号機械の最大幅車検証の
（ナンバー）（ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄを含む）有効年月日
【平成２５年度の除雪業務（秋田市の道路除雪以外）】
２ページ
ｼｬｯﾀｰﾌﾞﾚｰ
ﾏﾙﾁﾌﾟﾗｳ
ﾄﾞ
の有無
の有無
ﾀｽｸ･
ﾀｺﾒｰﾀｰ
の有無
ｼｶﾞｰｿｹｯﾄ又
はAC電源の
有無
備考
番　号
（様式-2の番号に対応した機械の写真を貼付して下さい）
様式-3
会社名
正面の写真
側面の写真
背面の写真
※ プラウとバケット兼用の場合は両方確認できるようにしてください。
※ 自動車検査証の写しを添付してください。
また、小型特殊自動車（ミニローダ等）は、標識交付証明書の写しを添付して下さい。
３ページ
様式-4
運転免許証（大特等）・車両系建設機械運転技能講習修了証
会社名
大型または小型特殊運転免許証
（写しを貼付してください）
車両系建設機械運転技能講習修了証
（写しを貼付してください）
※ １人につき１枚
４ページ
氏名
様式-5
道路除排雪について、ご意見やご要望がありましたら何でも結構ですので
自由に記入し提出してください。
会社名
記入者
※ 提出する場合は、申請書と同時に提出してください。
５ページ

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