排 水 に 関 す る 事 前 協 議 書 平 成 年 月 日 東 京 都 下 水 道 局 下水道事務所長 殿 申 請 者 ( 施 主 ) 住 所 氏 名 印 このたび、当方で建築計画中の建築物の排水について次のように実施いたしたく事 前協議いたします。 １． 建 築 物 の 名 称 ２． 建 築 物 の 規 模 階 建 数 棟 数 延 床 面 積 Ｆ ～ Ｂ 棟 ㎡ 戸 Ｆ ～ Ｂ 棟 ㎡ 戸 Ｆ ～ 3Ｂ 棟 ㎡ 戸 延 床 面 積 合 計 敷 戸 数 地 面 ㎡ 積 ㎡ ３． 建 築 予 定 地 丁目 区 番 （ 住 居 表 示 ） ４． 建 築 予 定 工 期 ５． 排 水 予 定 時 期 ６． 排 水 予 定 汚 水 量 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 平 成 年 月 日 ｍ3/日 号 ｍ3/日 ７． ①汚水貯留量（排水調整槽） ②ビルピット 有 ・ 無 ③湧水ピット 有 ・ 無 ８． ①循環利用量 ｍ3/日 ②雨水利用量 ｍ3/日 3 ｍ （貯留 ③雨水流出抑制量 ９． 排水先 ｍ3 浸透 （別紙の通り） １０． ディスポーザ（使用の有無） １１． そ の 他 １２． 連 絡 先 ｍ 3） 有 ・ 無 開発行為（ 有 ・ 無 ） 道路提供（ 有 ・ 無 ） （大量排水協議書の申請者） 住 電 所 話 会社名（又官庁名） 担 当 者 氏 名 （大量排水協議書の作成者） 住 電 所 話 会社名（又官庁名） 担 当 者 氏 名 手続き上の留意事項 １） 施工業者は、１階基礎工完了前に東京都下水道局工事指定事業者を決定し、この事前 協議書を渡すとともに、公道を施工する下水道専門業者にも渡します。 ２） 東京都下水道局工事指定事業者は、１階基礎工完了前にこの事前協議書の写（全部） を付けて排水設備計画届出書を提出します。 ※遅くとも排水設備の着工の７日前までに届出をします。 ３） 承認工事が必要な場合は、お客さまサービス課排水設備係に排水設備計画届出書を提 出後、承認工事申請書を提出します。
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