の一部改正について

全日本病院協会医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
事務連絡
平成 26年 6月 30 日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
「特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書（希望区分 B）に
記載する機能区分コードについて j の一部改正について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
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事務連絡
平成 26年 6月 30日
地方厚生（支）局医療課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）
~
御中
厚生労働省保険局医療課
「特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書（希望区分 B ）に
記載する機能区分コードについて J の一部改正について
標記については、本日、「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一
部を改正する件 J （平成 26年厚生労働省告示第 276号）が公布され、平成 26年 7月 1 日
から適用されることとされたことに伴い、「特定保険医療材料及び医療機器保険適用希
望書（希望区分 B ）に記載する機能区分コードについて J （平成 26年 3月 5 日事務連絡）
を次のように改正し、平成 26年 7月 1日から適用することとしたのでお知らせいたしま
す
。
記
1 }
j
l
j表 H 区分 0
35の
（1
）に次のように加える。
③ 長期留置型
2 5
3
1
J表 E 区分 040の
（4
）を次のように改める。
(
4
) 持続緩徐式血液ろ過器
80020350103
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①
②
3
標準型
特殊型
別表 E 区分 061の
（7
）に次のように加える。
③ 患者適合型
4 J
j
l
j表 E 区分 0
6
4
(
2）を次のように改める。
(
2
) 脊椎プレート（ s
)
① 標準型
② バスケット型
5
別表 H 区分 065の
（3
）の①を次のように改める。
① 上腕骨ステム
ア標準型
イ特殊型
B0020400401
B0020400402
B0020610703
B0020640201
B0020640202
B002065030101
B002065030102
別表 E 区分 065の
（3
）の③を次のように改める。
③ インサート
ア標準型
イ特殊型
B002065030302
7 別表 E 区分 065の
（3
）の⑤を次のように改める。
⑤ ベースプレ｝ト
ア標準型
イ特殊型
B002065030501
B002065030502
8 別表 E 区分 065の
（3
）に次のように加える。
⑥ 切換用
B0020650306
別表 H 区分 078の
（3
）を次のように改める。
(
3
) 特殊型
① 骨盤用（ I)
I)
② 骨盤用（ I
B0020780301
B0020780302
6
9
~002065030301
1
0 別表 H 区分 090の
（2
）を次のように改める。
(
2
) 人工内耳用音声信号処理装置
① 標準型
② 残存聴力活用型
B0020900201
B0020900202
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1
1 別表 E 区分 112の
（8
）を次のように改める。
(
8
) トリプルチャンパ
① 単極用又は双極用
ア標準型
イ M RI対応型
② 4極用
B00211208011
B00211208012
B002l
l208021
1
2 別表 E 区分 123に次のように加える。
(
3
) 冷凍アブレ｝ション型
① バノレーン型
② 補完型
80021230301
80021230302
1
2 別表 E 区分 132の
（3
）を次のように改める。
(
3
) 脳血管用
① 標準型
② 特殊型
80021320301
80021320302
1
3 別表 E 区分 133の（日）の④に次のように加える。
(
9
) 血栓除去用カテーテル
④ 脳血栓除去用
ウ自己拡張型
800213309043
1
3 別表 E 区分 133に次のように加える。
(
2
1
) 脳血管用ステントセット
800213321
1
4 別表 E 区分 146の
（1
）を次のように改める。
(
1
) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
① 標準型
② A UI型
B0021460101
80021460102
1
5 別表 H に次のように加える。
185 オープン型ステントグラフト
8002185
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「特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書（希望区分 B）に記載する機能区分コードについて Jの一部改正について
改正後
現
（別表）
I
行
（別表）
医科点数表の第2章第2部に規定する特定保険医療材料及び機能区分コード
皇孟塑塁塁塁
(
2
) 外援用
①
①標準型
② 異物付着防止型
ν一
Eu
，．，
d
佳一戸、
8002’
040•01 '
.
0
8' '
8002 °
0
4
0'
.
0
1'
.
0
9' '
040'
0
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l
.
D＇
’
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0
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8002 040:
0
11
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1
3! !
・・
型笠且L旦
：
＿
：
＿
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＿
8002 !
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1一
一
一
一
一L一
一
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に
一
一
−
＇
・
機能区分コ
I
.
＿
ー
① 腎孟留霞型
ア標準型
イ異物付着防止型
②尿管留置型
(
3
) エンドパイロトミ一周
0
4
0 人工腎臓用特定保倹医療材料（回路を含む。）
(
1
) ダイアフイザー
① ホローファイバー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積I
.5
m'
未満）（！・II)
② 削除
③ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積I
.Sm'
未満）（盟）
＠ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積 I
.5m'
未満） (
I
V
)
⑤ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ主主）（膜面積I
.5m'
未満） (V)
⑤ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ主主）（波面積I
.5
m'以上） (I .I
I
)
⑦削除
③ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積I
.S
m'以上） (
I
l
l
)
⑨ ホローファイパー型及び積層裂（キーノレ型）（膜面積I
.5
m'
以上2om'未満） (
I
V
)
⑬ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積 I
.S
m'以上2
.Om'
未満） (V)
⑪ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積z
.om'以上） (IV)
⑫ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積Z
.Om'以上） (V)
⑬ 特定積層型
(
Z
) ヘモフィノレター
/2 ミクログロプリン除去用）
(
3
) 吸着型血液浄化器（ 3
(
4
) 持続緩徐式血液鴻過器
堕Qg_
出土：些」：旦J
ーし
︺
一
一
︹
一
一
一
一
︹
︺
︺
一
一
［
一
日
目
一
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一一
旦
一
切
一
町
一
町
一ω
一
則
一
世ω一
Mω
一
町
一
町
一mm
一m
一m
一一
一m一山町一叫
肌一肌一時一関称事
盟主一出立~：a:,Qg_:_:_
8002 :
0
4
0:
o
s：
’ z
(
5
) ヘモダイアフィノレター
0
6
1 固定用内面l
子（プレート）
(
1
) ストレートプレート（生体用合金 I• S)
(
Z
) ストレートプレート（生体用合金 I
・ L)
(
3
) ストレートプレート（生体用合金 E ・S)
(
4
) ストレートプレート（生体用合金 E ・L)
(
5
) 有角プレート（生体用合金 I)
(
6
) 存角プレート（生体用合金 I
I
)
(
7
) 骨端用プレート（生体用合金 I)
①標準型
② 内外反変形矯正用（小児）
(
8
) 骨端用アレート（生体用合金 I
I
)
(
9
) その他のプレート
−
一a’
2
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一
Qd Qd
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0
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0
2!
2’
①標準
ア指f
号、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
i ストレート型・異形型
i メッシュ型
イ下顎骨・骨盤再建用
i 標準型
i 二次元型
ウ人工顎関節用
エ頭蓋骨閉鎖用
i パーホー／レ型
i タフンプ型
②特殊
ア骨延長用
イスクリュー非使用主主
I
I
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”
＇
ド
I
I
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8002 :
0
3
5:
0
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’
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o
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5:
0
1:
0
2: :
I
(
2
) 外主主用
−
2
E
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u n一
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−g
n
J
Mn
金笠塗一一一
ア骨延長周
イスクリュー非使用型
035 尿管スァントセット
(
1
) 一般型
8002;
0
4
0;
0
1 •01 '
一
q
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o
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日
o
−
“
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D
n
u−
nD D
υ
腎孟留霞型
ア標準型
イ異物付者防止型
② 尿管留置型
(
3
) エンドパイロトミー用
040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。）
(
!
) ダイアライザー
① ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積 I
.Sm'
未満）（！・II)
② 削除
.5m'
未満） (
I
l
l
)
③ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型ヨ（膜面積I
④ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜荷積I
.5m'
未満） α
VJ
⑤ ホローファイパー型及び積層型（キール型）（政面積I
.Sm'
未満） (V)
⑥ ホローファイパー型及び積層君主（キーノレ型）（膜面積 I
.Sm'以上） (I .I
I
)
⑦削除
③ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積 I
.Sm'
以上） (
I
I
I
)
⑤ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ裂）（膜面積 I
.Sm'
以上2
.om'
未満） (
I
V
)
⑬ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積 I
.Sm'以上 2
.om'
未満） (V)
⑫ ホローファイパー型及び積層型（キーノレ型）（膜面積2
.Om'
以上） (
I
V
)
⑫ ホローファイパー型及び積層型（キーJレ
型
）（膜面積2
.Om'
以上） (V)
⑬ 特定積層型
(
2
) へモフィノレター
(
3
) 吸者型血液浄化器（ 3
/2ーミクログロプリン除去用）
(
4
) 持続緩徐式血液ろ過器
I ①標準型
｜＠特殊郡
I
c
s
l へモダイアフィノレター
0
6
1 宙定用内面j
子（プレート）
(
I
) ストレートプレート（生体用合金 I・S)
(
2
) ストレートプレート（生体用合金 I • L)
(
3
) ストレートプレート（生体用合金 I
I• S)
(
4
) ストレートプレート（生体用合金 I
I• L)
(
5
) 有角プレート（生体用合金 I)
(
6
) 有角プレート（生体用合金 I
I
)
(
7
) 骨端用プレート（生体用合金 I)
①標準型
② 内外反変形矯正用（小児）
③ 患者適合型
(
8
) 骨端用プレート（生体用合金 I
I
)
(
9
) その他のプレート
①標準
ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
i ストレート型・異形型
五メッシュ型
イ下顎骨・骨盤再建用
i 標準型
立三次元裂
ウ人工顎関節用
エ頭蓋骨閉鎖用
i パーホール型
i クランプ型
医科点数表の第2
章第Z
部に規定する特定保険医療材料及び機能区分コード
機能区分
一一一一一一川一川区一一一一町軒目
①標準型
②異物付者防止型
一一白一目一且一官官官同
(
!
) 一般型
脚一世即時事
035 尿管ステントセット
I
機古屋区1
分コーード
；［一間一世間一一一郎一問問一間
機能区分
I
I
I
E
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'
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o
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http://www.ajha.or.jp/admininfo/
機能区分
機能区分コード
8002 ’ 064 ’~01
機能区分
' ''
堕些盟主一：些泣L
:
_
_
:
一
盟主之J些~.!!L：ーし
盟~担土也主J
：：
064 脊稚園定用材料
(
1
) 脊椎ロァド
(
2
) 脊椎プレート（ S)
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0
5
4:
o
s: : :
sooz:
0
5
4:
0
6: :
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:
0
6
4:
0
1: : :
(
3
)
(
4
)
(
5
)
(
6
)
(
7
)
s
o
o
z:
o
6
4:
o
s: ．
'，'
(
8
) トランスパース固定器
堕~一回±＿：.Qi_；一：一：－
脊椎プレート（ L)
椎体フック
脊椎スクリュー（思定型）
脊椎スクリュー（可動型〕
脊椎コネクター
機能区分コード
’ E ' '
8002『
064’
0
1’
8002’
064:
0
2: ' '
．，，〕＇ '
一
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0
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(
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) 洞甲骨側材料♂
①標準型
② 特殊型
(
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) 上腕骨側材料
①標準型
② 特殊型
(
3
) リパース型
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(
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) 人工内耳用インプァント（泣極及び受信刺激器）
(
2
) 人工内耳用音声信号処理装置
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) 汎用型
① 非吸収型
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イ多孔体
ウ骨形成促進型
エ形状賦形型
② 吸収型
ア頼粒・フイフー
イ多孔体
i 一般型
五蛋白質自己合型
(
2
) 専用型
① 人工耳小骨
② 関頭穿孔術用
③頭蓋骨・喉頭気管用
＠ー椎弓・税関用
⑤椎体闘定用
ア 1椎体用
イその他
⑥骨盤用
ア腸骨稜用
イその他
⑦肋骨・胸骨・四肢骨用
③椎体骨創部閉鎖用
⑨ スクリュー併用用
(
3
) 特殊型
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全日本病院協会医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
機能区分コード
機能医ヲ子
(
3
) 人工内耳用へ y ドセ之上
機能区分コード
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也
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② 送信コイル
③ 送信ケーブノレ
④マグネット
⑤ 接続ケーブノレ
1
1
2 ベースメーカー
〔
1
) 、ンングノレチャンパ
①標準型
② M RI対応型
）削除
(
3
) デュアルチャンパ（ I型 .I
I型
）
(
4
) 削除
(
5
) デュアノレチャンパ（ I
D型
）
(
6
) デュアノレチャンパ（
N型
）
①標準型
② M RI対応型
（
η トリプノレチャンパ (I型
）
①標準型
、②極性可変型
(
8
)
トリプノレチャンパ（ I
I型
）
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3 経皮的カデーテル心筋焼灼術用カテーテノレ
(
1
) 標準型
）イリグーション型
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2 ガイディングカテーテノレ
(
1
) 冠動脈用
(
2
) 腹部四肢末梢用
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②頚動脈用ステント併用型
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) 血管内異物除去用カデーテル
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) 経皮的脳血管形成術用カデーテル
①先端閉鎖型
②先端開放型
（
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①一般型
②再狭窄抑制型
(
3
) P TAパルーンカテーテノレ
①一般型
ア標準型
イ特殊型
② カ y ティング裂
③ 脳血管聖書縮治療用
＠大動脈用ステントグラフト用
ア血流遮断型（胸部及び腹部）
イ血流非遮断型（胸部及び腹部）
⑤ スリッピング防止型
(
4
) 下大静脈留置フィノレターセット
(
5
) 冠動脈滋流用カテーテル
(
6
) オクリュージョンカテーテル
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) 冠動脈用
(
2
) 腹部四肢末梢用
(
3
) 脳血管用
斗且準型
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② 4締盟
(
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)
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2
3 経皮的カテーテノレー心筋焼灼術用カテーテノレ
(
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) 標準型
(
2
) イリゲーション型
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① パノレーン型
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② 送信コイノレ
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＠マグネット
⑤接続ケーブル
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1
2 ベースメーカー
(
I
) シングノレチャンパ
① 標準型
② M RI対応型
(
2
) 削除
(
3
) デュアルチャンパ (I型 . I
I型
）
(
4
) 削除
(
5
) デュアルチャンパ（ I
D型
）
(
6
) デュアノレチャンパ α
v
裂
）
①標準型
② M RI対応型
(
7
)
トリプノレチャンパ (I型
）
①標準型
機能区分
(
3
) 人工内耳用ヘッドセット
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http://www.ajha.or.jp/admininfo/
機能区分
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）塞栓用バルーン
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1）塞栓用コイル
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ア標準型
イ機械式デタ yチャブノレ型
ウ電気式デタッチャプノレ型
エ水圧式・ワイヤ一式デタ y チャブ／レ型
オ特殊型
② プッシャー
③ コイノレ留置用ステント
(
1
2）汎用型圧測定用プローブ
(
1
3）循環機能評価用動脈カデーテル
(
1
4
）静脈弁カァター
①切開径固定型
②切開径変動型
(
1
5）頚動脈周ステントセット
(
1
6
）狭窄部貫通用カテーテノレ
(
1
η 下肢動脈狭窄部貫通用カデーテル
(
1
8）血管塞栓用プラグ
(
1
9）冠動脈カテーテル交換用カデーテル
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6 大動脈用ステン．トグラフト
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) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
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) 腹部大動脈用ステ νトグラフト（補助部分）
(
3
) 胸部大動脈用ステジトグラフト（メイン部分）
①標準型
②血管分岐部対応型
(
4
) 胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分）
l
①標準裂
②血管分岐部対応型
1
8
5 オープン型ステントグラフト
(
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0）塞栓用パ／レーン
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4
) 胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分）
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②残存血栓除去用
③経皮的血栓除去用
＠脳血栓除去用
アワイヤー型
イ破砕吸引型
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(
2
) 腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分）
(
3
) 胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
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機能区分コード
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機能区分
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）血栓除去用カテーテノレ
① パ／レーン付き
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イ機械式デタッチャブ／レ型
ウ電気式デタ y チャブノレ型
エ水圧式・ワイヤ一式デタッチャプノレ型
オ特殊型
② プ y シャー
③ コイル留鐙用ステント
(
1
2
）汎用裂圧測定用プローブ
(
1
3）循環機能評価用動脈カテーテノレ
(
1
4
）静脈弁カッター
①切開径固定型
②切開径変動型
(
1
5）頚動脈用ステントセット
(
1
6）狭窄部貫通用カテーテノレ
(
1
7）下肢動脈狭窄部貫通用カテーテノレ
(
1
8）血管塞栓用プラグ
(
1
9
）冠動脈カデーテル交換用カデーテル
(
2
0
）体温調節用カテーテノレ
(
2
1
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上
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6 大動脈周ステントグラフト
(
1
) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
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①バルーン
② パノレーンデリパリー用カテーテノレ
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1）塞栓用コイノレ
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機能区分コード
8002 ~133 '
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②大血管周
(
9
) 血栓除去用カテーテノレ
① パノレーン付き
ア一般型
イ極純唆
ウダブソレルーメン
②残存血栓除去用
③経皮的血栓除去用
＠脳血栓除去用
アワイヤー型
イ破砕吸引裂

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