PL検定申込書（２級・3級用） R R ■お申込みに際して ●別紙「重要事項確認書」を必ずお読みになり、 □にをご記入の上、本書と共にFAX送信してください。 ●検定費用のお振込みは、１週間以内にお願いします。 ●本書および重要事項確認書のFAX送信、検定費用のお振込確認後、受験方法や日程等について事務局よりご連絡します。 ●３級受検につきましては、 web上での受検となります。 ●お問い合わせは、 JTDNA事務局（03−5875−6175）までお願いします。 ■お申込人ご記入欄お申込日個人情報の取り扱い当書記載の個人情報は、受検に関する連絡など以外には使用しません。詳しくは協会「プライバシーポリシー」をご参照ください。 ●必ずご本人がご記入の上、下記記載のFAX番号にお申込みください。平成年月日お振込予定日平成年月日フリガナ印受験者氏名電話番号（）携帯電話（）生年月日(西暦）年月日（才） FAX ( ) e-mail 住所〒フリガナ都道府県申込人と受験者が同一でない場合は、下段にお申し込み人︵法人︶名をご記入ください。フリガナ印申込人名（法人名等） e-Mail 電話番号（） FAX ( ご担当者氏名 ) URL 住所〒フリガナ都道府県 ■検定コース選択欄 ●受験コースを選択して、 □にチェックを記入してください。 3級一般検定料４,８０0円（税込）２級検定料３８,００0円（税込） ■お振込先三菱東京UFJ銀行西池袋支店普通口座番号:２３４２０８６口座名義:特定非営利活動法人日本テクニカルデザイナーズ協会 ※お振込手数料(電信)はご負担ください。〒171-0021 東京都豊島区西池袋3丁目22番5号パークスビル２F 電話：03-5875-6175 FAX：03-5875-6176 eMail [email protected] ・・・承認・経理エントリー表裏逆送信にご注意ください。日本テクニカルデザイナーズ協会受付 FAX送信先：03-5875-6176 特定非営利活動法人・・・・ JTDNA071-６