誓約書（記入要領）

誓約書（記入要領）
（誓約書は，学部学生の登録の場合だけ必要です。
別紙誓約書に，赤字の部分をご記入下さい）
共同実験室管理運営委員会
委員長五十嵐和彦殿
下記の者の利用にあたっては、十分な事前指導の上、トラブルが発生しない
様に留意し使用させる様に致します。また、トラブルを発生させてしまった場
合は速やかに連絡し、修理費等の全責任を負うものと致します。
ＯＯＯＯ年ＯＯ月ＯＯ日
利用者名
利用予定期間
ＯＯ
△△
ＯＯ
△△
ＯＯ年ＯＯ月ＯＯ日
～ＯＯ年ＯＯ月ＯＯ日
＊学部学生の利用期間が異なる場合は下記の様にご記入下さい。
利用者名
○○ ○○（＊＊年＊月＊日～＊＊年＊月＊日）
△△ △△（＊＊年＊月＊日～＊＊年＊月＊日）
＊単独利用がない場合は次のようにご記入下さい。
＊ＸＸ（院生・教官等の身分＋お名前）立会いの下利用し、単独利用はありま
せん。
分野名
署名
（分野名）
教授（指導教授直筆）
押印

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