保険／車両申告・出場経歴書

保険／車両申告・出場経歴書
参加クラス
本申告車両は、JAF国内競技車両規則ならびにJMRCラリーシリーズ
関東地域統一規則及び大会特別規則に従って製作され、規定の改造範
囲を越えていないことを誓約します。
参加者氏名：
印
製造会社名：
( メーカー )
参加車両
車両正式名称：
自動車登録番号：
( ナンバー )
カーナンバー
車両型式：
初度登録：年月
排気量（過給装置付 1.7）： cc
ラリーに有効な保険：(1)個人で加入 (2)オーガナイザーに依頼 (3)JMRC関東ラリー共済に加入
保険会社名： (1)個人で加入の場合
（○を付けて、⃝をつけた関係記入欄に記入）
（右の欄に記入）
対人：万円搭乗者：万円対物：万円
(2)オーガナイザーに依頼
ドライバーの年齢：才車台番号： (右の欄に記入し、車検証の写しを同封） (3)JMRC関東ラリー共済に加入
(注)ドラ、ナビともにＪＭＲＣ関東加盟クラブに所属し、スポーツ安全保険又は見舞金制度への加入が使用条件です。
車両申告書
項目
改造の内容（詳しく記入のこと）
変更の有無
デファレンシャル
有・無
F ショック
有・無
F スプリング
有・無
前後センター (メーカー名記入）
メーカー名
R ショック
有・無
メーカー名
R スプリング
有・無
メーカー名
ステアリング
有・無
タイヤ
有・無
ホイール
有・無
商品名
メーカー名
バネレート
商品名
バネレート
径(mm)
メーカー名
メーカー名
銘柄
サイズ
メーカー名
銘柄
サイズ
点式
径(mm)
ロールバー
有・無
メーカー名
シート
有・無
メーカー名(Dr)
前部霧灯
有・無
メーカー名(Dr)
メーカー名
ラリーコンピュター
有・無
シートベルト
有・無
有・無
メーカー名
ガード類
有・無
メーカー名
競技会名称
W
銘柄
銘柄
容量ドライバーの競技出場経歴
年／月
メーカー名(Nv)
メーカー名
消火器
メーカー名(Nv)
kg
期限年月
ナビゲーターの競技出場経歴
格式
クラス／成績
年／月
競技会名称
格式
クラス／成績
シリーズポイント（参加申込のシリーズポイントを記入・ポイントは申込時点での自己申告を記入して下さい）
競技会名称
ドライバー
ナビゲーター
合計

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