アジア文化会館入館申込書 Mr. Ms. English 漢字又はｶﾀｶﾅ Photo 年

※受付日
年
月
日
※受付者
アジア文化会館入館申込書
Mr.
氏名 Name in full
Ms.
国籍 Nationality
English
旅券番号 Passport Number
Photo
漢字又はｶﾀｶﾅ
生年月日 Date of Birth （年齢 Age）
年
月
在留カード番号 Residence Card No.
日（
歳 years）
在留資格 Visa status
来日年月日 Date of Entry in Japan
在留期限 Period of expiration
年
現住所 Present Address
月
-
℡.
日
年
-
月
E-mail：
日
@
-
〒
本国住所 Home Address
℡.
学歴および職歴 Academic & Business career（高校卒業以後を順にもれなく記入してください）
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
申請時の在学校
（大学院[
修士
博士]
大学
専門学校）
年
（
学部
研究科）
専攻
修士
博士]
大学
専門学校）
年
（
学部
研究科）
専攻
2015 年 4 月以降の在学校
（大学院[
現在の活動状況 Present Activities
学内：留学生会で活動していますか？
YES
NO
YES（名称：
学内：クラブ・サークル活動に参加していますか？
YES
学外：自国の留学生会で活動していますか？
学費 School Expenses
国費
）
NO
NO
私費
収入源 Income Source
奨学金（奨学金名：
金額：
アルバイト（金額：
円／月）、
円／月）、
その他（
送金（金額：
）（金額：
円／月）
円／月）
現在の宿舎状況 Present Situation of Accommodation
種類
留学生会館
寮
学校までの所要時間
部屋代
アパート
時間
円/月
下宿
自宅
その他（
）
分（交通機関・徒歩を含む）
居住期限
年
月
日まで
趣味/特技 Hobbies/Skills
この募集を知った経緯 How did you know this information?
在学先の先生からの紹介
ABK の掲示板を見て
在学先の掲示板を見て
その他（
友人からの紹介
ABK の HP を見て
）

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