（記入例）給与支払報告書・公的年金等支払報告書の磁気・光ディスク媒体変更届出書指定番号受付印（〒336 - 8586）平成 26 年 11 月 21 日住所（所在地）さいたま市南区別所７丁目６番１号氏名（名称）南埼玉販売株式会社代さいたま市長表者この申請について応答できる者の浦和一郎南埼玉販売株式会社給与厚生課岩槻華代所属及び氏名電話（ 048 ） 844 - 7150 給与支払報告書又は公的年金等支払報告書の提出について、使用する磁気・光ディスクの媒体を変更したいので、下記のとおり届け出ます。記報告書の名称給与支払報告書現在使用している媒体 □ＦＤ □ＭＯ □ＣＤ−Ｒ □ＤＶＤ−Ｒ変更後使用する媒体 □ＦＤ □ＭＯ □ＣＤ−Ｒ □ＤＶＤ−Ｒ媒体を変更する年度平成 27 年以降提出分より変更変更後の磁気・光ディスクの規格等裏面のとおり参考事項媒体変更届記入例（表面）（記入例）次の事項について、所要事項を記入又は該当項目を○で囲んで記入してください。なお、該当項目がない場合及びその他の場合には、その内容を具体的に記入して下さい。 1200 提出見込件数使用を希望する媒体を○で囲んでください。種類 FD MO CD DVD 3.5インチ 3.5インチ 12cm 12cm CD-R DVD-R 650MB 片面4.7GB 項目サイズ（インチ）磁気・光デ規格ィスクの規格等件 2HD ISO/IEC 13963 または ISO/IEC 15041 230MB または 640MB 記憶容量 1.44MB フォーマットＭＳ−ＤＯＳ（ＦＡＴ形式） ISO 9660(Level2) / Joliet※ 記録形式ＣＳＶ（カンマ区切形式）記録コードシフトＪＩＳ漢字水準ＪＩＳの第１水準及び第２水準 ※書き込みは、ディスクアットワンス（シングルセッション）方式とする。備考 1 この届出書は、給与支払報告書及び公的年金等支払報告書(以下「報告書」という。) の提出に用いる磁気・光ディスクの媒体を変更しようとする場合に提出してください。 2 この届出書は、報告書の提出に用いる磁気・光ディスクの媒体を変更しようとする報告書の提出期限の１月前までに、さいたま市長に提出してください。 3 「参考事項」欄には、電子計算処理の業務拡大計画や機種変更予定などの、参考となる事項を記入してください。 4 この申請書は、提出義務者ごとに提出してください。媒体変更届記入例（裏面）