無症候性脳梗塞

Chapter5–CQ2-1
班名：無症候性脳血管障害
大項目：無症候性脳梗塞（大脳白質病変を含む）
中項目：無症候性脳梗塞
推奨
1．無症候性脳梗塞を有する例は、症候性全脳卒中、および認知機能障害発症の高リスク
群である（グレード B）。
ン
ト用
2．無症候性脳梗塞に対する抗血小板療法は慎重に行う（グレード C2）。
3. 症候性脳梗塞の危険因子はすべて無症候性脳梗塞の危険因子でもあるが、最大の危険
因子は高血圧症であり、高血圧症例には適切かつ十分な降圧治療が必要である（グレー
ド B）。降圧治療は、無症候性脳梗塞の数の増加を抑制する（グレード B）。
エビデンス
明らかな脳卒中の既往がない 65 歳以上の高齢者の MRI を追跡した大規模なコホート研
究 Cardiovascular Health Study では、平均 4 年の追跡で脳卒中発症のリスクを検討し、
メ
脳卒中の発症率は無症候性脳梗塞群で 1.87％/年であり、無症候性脳梗塞がない群の
0.95％/年よりも有意に高頻度であることを示した 4)(レベル 2)。したがって、無症候性脳
コ
梗塞は高齢者における全脳卒中発症の独立した予知因子である。また明らかな脳卒中の既
往がない高齢者の MRI を追跡した Rotterdam Scan Study では、平均 4.2 年の追跡で脳卒
ク
中発症に関する比例ハザード比は、無症候性脳梗塞を有する群で 3.9 と高く、無症候性脳
梗塞を有する例は、全脳卒中発症の高リスク群であると結論している
5)
(レベル 2)。
Framingham Offspring Study でも無症候性脳梗塞を有する群は有しない群に比べて脳梗
リッ
塞の発症が有意に多かった（オッズ比 2.8） 5.1)(レベル 2)。若年脳梗塞患者（15〜49 歳）
を平均 8.7 年追跡した北欧の観察コホート研究では、多発性無症候性脳梗塞の存在が虚血
性脳卒中の再発のリスクとなり(オッズ比 2.5)、死亡率も高めた(オッズ比 3.4) 5.2)（レベ
ル 3）。一方、PRoFESS 試験の後向き解析で症候性脳梗塞の再発リスクを検討したところ、
ブ
無症候性脳梗塞あり群となし群では症候性脳梗塞の再発率に有意差はなかった
5.3)
（レベ
ル 4）。
脳卒中発症以外の予後との関連では、無症候性脳梗塞があると死亡のリスクを高めるこ
15)
(レベル 3)、肺炎を合併し易いこと
パ
と
があると譫妄・認知症を発現し易いこと
16)
17)
(レベル 3)、大うつ病例では無症候性脳梗塞
(レベル 3)が示されている。Rotterdam Scan
Study では、平均 3.6 年の追跡で認知障害発症との関係が検討され、認知症発症に関する
ハザード比は無症候性脳梗塞を有する群で 2.3 と高く、無症候性脳梗塞を有する例は認知
機能障害発症の高リスク群であることが示された
6,7)
（レベル 1）。無症候性ラクナ梗塞は
前頭葉機能低下の独立した高リスクとなる(オッズ比 1.5)
7. 1)
（レベル 2）。運動との関連
では、無症候性脳梗塞の存在は歩行状態（歩速、歩幅、1 分間のステップ数）を低下させ
た 7.
2)
（レベル 2）。慢性腎臓病患者（CKD：stages 3-5）を 2 年間フォローした結果、無
症候性脳梗塞は腎機能悪化に関与し (オッズ比 2.2)、GFR の低下率は無症候性脳梗塞群で
1
7. 3)
高かった
（レベル 2）。
無症候性脳梗塞に対する抗血小板療法の症候性脳梗塞予防作用に関するエビデンスはま
だないが、無症候性脳梗塞例では血小板機能が対照に比し亢進し、血小板活性化がみられ
る
8,9,9.1)
。しかし抗血小板薬の投与は、現時点では個々の症例に対する十分な検討後に考
慮される必要がある。なぜなら、特にわが国では、脳ドックにおける追跡調査で無症候性
脳梗塞からの全脳卒中発症のうち 21％に原発性脳出血がみられたという報告 10)があり(レ
ベル 3)、抗血小板薬を投与する際には十分な血圧コントロールが前提となる。これは無症
候性脳梗塞の最大の危険因子が高血圧症であることと関連している 10,11) (レベル 3)。本邦
の多施設共同研究である PICA study は、Ca 拮抗薬ニルバジピン 4～8 mg/日による降圧治
ン
ト用
療は無症候性脳梗塞の数の増加を抑制することを示した 11) (レベル 3)。
無症候性脳梗塞の危険因子に関するエビデンスを以下に挙げる。メタボリック症候群は
無症候性脳梗塞の危険因子である (オッズ比 1.7)
13, 13. 1)
（レベル 2）。 CKD も無症候性
脳梗塞の危険因子であり(オッズ比 11.9)、CKD3b（eGFR: 30.0～44.9）で 37.5%に無症候
性脳梗塞を認めた 13.
2)
（レベル 2）。日本人（平均 66 歳）での解析で、クレアチニンクリ
アランス<60 が無症候性ラクナ梗塞の出現に関連した (オッズ比 1.62)
2 型糖尿病による CKD も無症候性脳梗塞と関連していた
13. 4)
13. 3)
（レベル 2）。
（レベル 3）。2 型糖尿病での
無症候性脳梗塞は 27.7～60.4%にみられ、年齢、収縮期血圧、総頚動脈内膜肥厚(IMT)が無
値が無症候性脳梗塞と関連していた
5) 13. 6)
（レベル 3）。血清ホモシステイン高
メ
症候性脳梗塞の独立した危険因子であった 13.
13. 7, 13. 8)
（レベル 2）。無症候性脳梗塞では血清 LDL
意に高かった 13.
9)
コ
コレステロールは有意に高く、とくに女性の無症候性脳梗塞で血清総コレステロールが有
。頸動脈硬化の重症度 15)、冠動脈・頸動脈狭窄 18)は無症候性脳梗塞と
ク
関連する。また睡眠時無呼吸症候群とも関連している 18. 1)（レベル 3）。上腕足関節脈波速
度の上昇が無症候性脳梗塞の出現に関連していた 18. 2)（レベル 3）。上腕足関節脈拍比(ABI)
については 2 型糖尿病の日本人において ABI の高値群(1.3<=)、低値群 (<0.9)ともに無症
18. 3)
（レベル 3）。また早朝高血圧（家庭血圧 135/85mmHg 以上）と
リッ
候性脳梗塞を増加した
高感度 CRP 上昇を合わせると無症候性脳梗塞の頻度が上昇した(オッズ比 2.7)
18. 4)
（レベ
ル 3）。Northern Manhattan Study において身体活動性の高い群では無症候性脳梗塞のリ
スクが半減した(オッズ比 0.6)
18. 5)
（レベル 2）。
ブ
なお無症候性脳梗塞の診断に関しては、画像上梗塞と思われる変化があり、かつ次の条
件をみたすものをいう
2)
。①その病巣に該当する神経症候（深部腱反射の左右差、脳血管
性と思われる認知症などを含む）がない。②病巣に該当する自覚症状（一過性脳虚血発作
パ
も含む）を過去にも現在にも本人ないし家族が気付いていない。そして無症候性脳梗塞の
多くは脳深部のラクナ梗塞である
3)
（レベル 5）。MRI 撮影において、T1 強調画像,T2 強
調画像,FLAIR の 3 画像を検討することで無症候性脳梗塞の診断精度が向上するとされる 1.
3)
(レベル 2)。
引用文献
4）Bernick C, Kuller L, Dulberg C, Longstreth WT Jr, Manolio T, Beauchamp N, et
al. Silent MRI infarcts and the risk of future stroke：the cardiovascular health
study. Neurology 2001；57：1222-1229
2
5）Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent
brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general
population：the Rotterdam Scan Study. Stroke 2003；34：1126-1129
5. 1) Debette S, Beiser A, DeCarli C, Au R, Himali JJ, Kelly-Hayes M, et al.
Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild
cognitive impairment, dementia, and mortality: the Framingham Offspring Study.
Stroke 2010;41:600-606.
5. 2) Putaala J, Haapaniemi E, Kurkinen M, Salonen O, Kaste M, Tatlisumak T. Silent
brain infarcts, leukoaraiosis, and long-term prognosis in young ischemic stroke
ン
ト用
patients. Neurology 2011;76:1742-1749.
5. 3) Diehl A, Blatchford J, Hermansson K, Wanke I, Gizewski ER, Saver JL. Silent
brain infarcts and the risk of recurrent stroke. new evidence from the imaging
study of PROFESS. Cerebrovasc Dis 2009;27:14.
15）Bokura H, Kobayashi S, Yamaguchi S, Iijima K, Nagai A, Toyoda G, et al. Silent
brain infarction and subcortical white matter lesions increase the risk of
stroke and mortality： a prospective cohort study. J Stroke Cerebrovasc Dis
2006；15：57-63
メ
16）Nakagawa T, Sekizawa K, Nakajoh K, Tanji H, Arai H, Sasaki H. Silent cerebral
infarction： a potential risk for pneumonia in the elderly. J Intern Med 2000；
コ
247：255-259
17）Yanai I, Fujikawa T, Horiguchi J, Yamawaki S, Touhouda Y. The 3-year course
ク
and outcome of patients with major depression and silent cerebral infarction.
J Affect Disord 1998；47：25-30
6）Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent
リッ
brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003；
348： 1215-1222
7）Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts；a systematic
review. Lancet Neurol 2007；6：611-619
ブ
7. 1) Yao H, Miwa Y, Takashima Y, Yahara K, Hashimoto M, Uchino A, et al. Chronic
kidney disease and subclinical lacunar infarction are independently associated
with frontal lobe dysfunction in community-dwelling elderly subjects: the
パ
Sefuri brain MRI study. Hypertens Res 2011;34:1023-1028.
7. 2) Choi P, Ren M, Phan TG, Callisaya M, Ly JV, Beare R, et al. Silent infarcts
and cerebral microbleeds modify the associations of white matter lesions with
gait and postural stability: population-based study. Stroke 2012;43:1505-1510.
7. 3) Kobayashi M, Hirawa N, Morita S, Yatsu K, Kobayashi Y, Yamamoto Y, et al.
Silent brain infarction and rapid decline of kidney function in patients with
CKD: a prospective cohort study. Am J Kidney Dis 2010;56:468-476.
8）篠原幸人．脳血管障害の治療戦略と治療の将来展望病態生理研究と EBM．神経治療学
1999；16：575-582
3
9）内山真一郎，原由紀子，丸山勝一，他．無症候性脳梗塞における血小板機能と血管病
変．脳卒中 1994；16：456-461
9. 1) 小野健一郎, 有本裕彦, 城谷寿樹. 血小板 ADP 凝集能亢進と無症候性脳梗塞の相関
に関する検討. BRAIN and NERVE: 神経研究の進歩 2012;64:185-189.
10）Kobayashi S, Okada K, Koide H, Bokura H, Yamaguchi S. Subcortical silent brain
infarction as a risk factor for clinical stroke. Stroke 1997；28：1932-1939
11）Shinohara Y, Tohgi H, Hirai S, Terashi A, Fukuuchi Y, Yamaguchi T, et al. Effect
of the Ca antagonist nilvadipine on stroke occurrence or recurrence and
extension of asymptomatic cerebral infarction in hypertensive patients with or
ン
ト用
without history of stroke（PICA Study）. 1. Design and results at enrollment.
Cerebrovasc Dis 2007；24：202-209
13）Kwon HM, Kim BJ, Lee SH, Choi SH, Oh BH, Yoon BW. Metabolic syndrome as an
independent risk factor of silent brain infarction in healthy people. Stroke
2006；37： 466-470
13. 1) Kwon HM, Kim BJ, Park JH, Ryu WS, Kim CK, Lee SH, et al. Significant
association of metabolic syndrome with silent brain infarction in elderly people.
J Neurol 2009;256:1825-1831.
メ
13. 2) Chou CC, Lien LM, Chen WH, Wu MS, Lin SM, Chiu HC, et al. Adults with late
stage 3 chronic kidney disease are at high risk for prevalent silent brain
コ
infarction: a population-based study. Stroke 2011;42:2120-2125.
13. 3) Otani H, Kikuya M, Hara A, Terata S, Ohkubo T, Kondo T, et al. Association
ク
of kidney dysfunction with silent lacunar infarcts and white matter
hyperintensity in the general population: the Ohasama study. Cerebrovasc Dis
2010;30:43-50.
リッ
13. 4) Bouchi R, Babazono T, Yoshida N, Nyumura I, Toya K, Hayashi T, et al.
Relationship between chronic kidney disease and silent cerebral infarction in
patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2010:538-543.
13. 5) Nomura K, Hamamoto Y, Takahara S, Kikuchi O, Honjo S, Ikeda H, et al.
ブ
Relationship between carotid intima-media thickness and silent cerebral
infarction in Japanese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care
2010;33:168-170.
パ
13. 6) Umemura T, Kawamura T, Sakakibara T, Kanai A, Sano T, Hotta N, et al.
Association of soluble adhesion molecule and C-reactive protein levels with
silent brain infarction in patients with and without type 2 diabetes. Curr
Neurovasc Res 2008;5:106-111.
13. 7) Seshadri S, Wolf PA, Beiser AS, Selhub J, Au R, Jacques PF, et al. Association
of plasma total homocysteine levels with subclinical brain injury: cerebral
volumes, white matter hyperintensity, and silent brain infarcts at volumetric
magnetic resonance imaging in the Framingham Offspring Study. Arch Neurol
2008;65:642-649.
4
13. 8) Oncel C, Demir S, Guler S, Cenikli U, Tabak E, Kiroglu Y. Association between
cholesterols, homocysteine and silent brain infarcts. Intern Med J
2009;39:150-155.
13. 9) Oncel C, Demir S, Guler S, Cenikli U, Tabak E, Kiroglu Y. Association between
cholesterols, homocysteine and silent brain infarcts. Intern Med J
2009;39:150-155.
18）Ito S，Kono M，Komatsu K，他．頸動脈粥状硬化は全身の粥状硬化の指標になるか．
Therapeutic Research 1998；19：379-392
18. 1) Cho ER, Kim H, Seo HS, Suh S, Lee SK, Shin C. Obstructive sleep apnea as
ン
ト用
a risk factor for silent cerebral infarction. J Sleep Res 2013;22:452-458.
18. 2) Saji N, Kimura K, Shimizu H, Kita Y. Association between silent brain infarct
and arterial stiffness indicated by brachial-ankle pulse wave velocity. Intern
Med 2012;51:1003-1008.
18. 3) Bouchi R, Babazono T, Takagi M, Yoshida N, Nyumura I, Toya K, et al.
Non-linear association between ankle-brachial pressure index and prevalence of
silent cerebral infarction in Japanese patients with type 2 diabetes.
Atherosclerosis 2012;222:490-494.
メ
18. 4) Shimizu M, Ishikawa J, Yano Y, Hoshide S, Shimada K, Kario K. The relationship
between the morning blood pressure surge and low-grade inflammation on silent
コ
cerebral infarct and clinical stroke events. Atherosclerosis 2011;219:316-321.
18. 5) Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Yoshita M, Decarli C, Sacco RL, et al. Lower
ク
prevalence of silent brain infarcts in the physically active: the Northern
Manhattan Study. Neurology 2011;76:2112-2118.
2）澤田徹．無症候性脳血管障害の診断基準に関する研究．脳卒中 1998；19：489-493
リッ
3）Longstreth WT Jr, Bernick C, Manolio TA, Bryan N, Jungreis CA, Price TR. Lacunar
infarcts deﬁned by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people：the
Cardiovascular Health Study. Arch Neurol 1998；55：1217-1225
1. 3) Sasaki M, Hirai T, Taoka T, Higano S, Wakabayashi C, Matsusue E, et al.
ブ
Discriminating between silent cerebral infarction and deep white matter
hyperintensity using combinations of three types of magnetic resonance images:
パ
a multicenter observer performance study. Neuroradiology 2008;50:753–758
5

Download Report