その16(700KB)

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139
平成
(誓約書様式)
年
月
日
支出負担行為担当官
○○航空局長 ○○○○殿
入札参加事業者
住
所(郵便番号
電話番号(
)
商
号
又は名称
氏
名
(法人にあっては、代表者氏名)
)
-
印
○
法定代理人
印
○
E
氏
誓
名
約 書
当社(個人である場合は私、団体である場合は当団体)は、入札に参加するに当たり、下記の
事項を誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなって
も、異議は一切申し立てません。
記
1. 競争の導入による公共サービスの改革に関する法律(平成 18 年法律第 51 号。以下「法」
という。
)第 10 条第 4 号及び第 6 号から第 9 号の暴力団排除条項に該当しないこと。
2. 暴力団又は暴力団関係者を再委託先としないこと。
3. 法第 10 条各号の競争参加資格の欠格事由に該当しないこと。
140
(意見聴取対象者リスト様式)
公共サービスの内容
A
E
住 所又は所在地
落札予定事業者
A
意
上 記事業者との関係
A
フ
E
氏
EA
見
リ
ガ
ナ
名
E
聴
E
取
生 年 月 日
※1
対
性別
象
者
住
所
記載されている個人情報については、暴力団排除条項等の欠格事由の審査のため、必要な範
囲内において利用し又は警察庁等関係行政機関に対し提供します。
※2 記載しきれないときは、適宜用紙を追加して記載して下さい。
※3 意見聴取に際し、必要に応じて、住民票の写し等の確認書類の提出を求める場合があります。
※4 意見聴取の対象、必要な事項は「意見聴取に必要な事項一覧表」のとおりとする。
141
意見聴取に必要な事項一覧表
意見聴取の対象(※1)
個
人
の
場
合
落
意見聴取に必要な事項
①
落札予定事業者
・氏名、生年月日、性別、住所
・商号又は屋号
②
①の法定代理人(※2)
・氏名、生年月日、性別、住所
③
落札予定事業者
・商号又は名称
・主たる事業所の所在地
④
③の役員
・氏名、生年月日、性別、住所、役職名
⑤
④の法定代理人
・氏名、生年月日、性別、住所
⑥ ③の主要株主等(※3)
(個人)
・氏名、生年月日、性別、住所
⑦
・商号又は名称
札
法
予
人
③の主要株主等(法人)
定
の
⑧ 相談役、顧問等④と同等以上の支配力を有
する者
・氏名、生年月日、性別、住所
⑨
③の親会社等(※4)(個人)
・氏名、生年月日、性別、住所
⑩
⑨の法定代理人
・氏名、生年月日、性別、住所
⑪
③の親会社等(法人)
・商号又は名称
⑫
⑪の役員
・氏名、生年月日、性別、住所
⑬
⑫の法定代理人
・氏名、生年月日、性別、住所
事
業
場
者
合
⑭ 相談役、顧問等⑫と同等以上の支配力を有
する者
・氏名、生年月日、性別、住所
(留意事項)
※1 「意見聴取の対象」は、それぞれ該当する者がいる場合に対象とする。
※2 「法定代理人」とは、営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者の場合の当該未
成年者の法定代理人をいう。
※3 「主要株主等」とは、発行済株式総数の100分の5以上の株式を所有する株主及び出資総額
の100分の5以上の額に相当する出資をしている者をいう。
※4 ここでいう「親会社等」は、入札参加事業者に対して施行令第3条第1項各号のいずれかに該
当する関係(特定支配関係)を有している者のみをいい、同条第2項に規定する者は含まない
ものとする。
142