（様式第２号－６）肝炎治療受給者証（ペグインターフェロン、リバビリンおよびシメプレビルの３剤併用療法）の交付申請に係る診断書フリガナ性別男女患者氏名（〒住－生年月日（年齢）明大昭平年月日生（満歳））所診断年月過去の治療歴３剤併用療法の再治療について昭和平成年月電話番号（前医（あれば記載する。））医療機関名医師名 ― 該当する項目にチェックする。１．インターフェロン治療歴 □ 治療歴なし。（未治療） □ インターフェロン治療歴あり。（チェックした場合、これまでの治療内容について該当項目を○で囲む）ア．ペグインターフェロンおよびリバビリン併用療法（中止・再燃・無効）イ．ペグインターフェロン、リバビリンおよびプロテアーゼ阻害剤（テラプレビル）の３剤併用療法（中止・再燃・無効）ウ．上記以外の治療（具体的に記載：）２．インターフェロンフリー治療歴 □ インターフェロンフリー治療歴なし。（上記１．の中のイ．に該当する場合はチェックが必要） □ テラプレビルを含む３剤併用療法の治療歴があるが、シメプレビルを含む３剤併用療法による再治療を行うことが適切であると判断する。今回の治療開始前の所見を記入する。１Ｃ型肝炎ウイルスマーカー（検査日：平成年月日） (1) HCV-RNA 定量（単位：、測定法） (2) ウイルス型セロタイプ（グループ）１・セロタイプ（グループ）２（該当する方を○で囲む。）２検査所見３診断肝がんの合併血液検査（検査日：平成 AST ALT 血小板数年 IU／l IU／l ／μl 月日）（施設の基準値：（施設の基準値：（施設の基準値：画像診断および肝生検などの所見（検査日：平成（検査方法：）～～～年月）））日）該当番号を○で囲む。１慢性肝炎（Ｃ型肝炎ウイルスによる）２代償性肝硬変（Ｃ型肝炎ウイルスによる）該当番号を○で囲む。１あり（治療中）２あり（治癒後）３なしペグインターフェロン、リバビリンおよびシメプレビルを含む３剤併用療法治療内容治療予定期間２４週（平成年月から平成年月まで）治療上の問題点医療機関名および所在地記載年月日平成 TEL 医師氏名注年－月日－㊞１診断書の有効期間は、記載日から起算して３か月以内です。２記載日前６か月以内（ただし、３剤併用治療中の場合は治療開始時）の資料に基づいて記載してください。３記入漏れのある場合は認定できないことがありますので、御注意ください。４．本診断書は治療実施医療機関が発行することとする。