＜様式５＞ 受診カード 氏名 生年月日 年齢 身長 体重 肥満度 お子さんは,高度肥満の状態です．このまま放置すると 将来的に生活習慣病になる危険が高くなります． このカードの質問事項に回答いただき，カードを持参して かかりつけの医院，または校医の先生を受診してください． 朝ご飯を食べずに，朝一番に受診して下さい．血液検査をします． ＜質問事項＞ 1. 朝ご飯を食べないことが多い． はい いいえ 2. 1日4食以上食べる． はい いいえ 3. ごはんを食べるのがはやい． はい いいえ 4. ごはんのおかわりをすることが多い． はい いいえ 5. おかずは大皿で出ることが多い． はい いいえ 6. 牛乳やジュースを１日どのくらい飲みますか． 牛乳 ジュース 7. おやつはたくさん食べますか． はい いいえ 8. 寝る2時間前以降，間食をする． はい いいえ 9. 夜何時に寝て、朝何時に起きていますか． 就寝 時，起床 はい いいえ 10. 毎日運動をしていますか． ml ml 11. テレビとゲームの時間はあわせてどれくらいですか． 時間． 12. 家の手伝いをしていますか． はい いいえ 13. いびきをかきますか． はい いいえ 14. 睡眠時に10秒以上呼吸を止めますか． はい いいえ 時 ＜検査項目＞ 地域中核病院への 紹介目安 AST IU/l ≧100 ALT IU/l ≧100 LDH IU/l γ-GTP IU/l ChE IU/l 尿酸 mg/dl ≧7.0 血糖 mg/dl ≧200 HbA1c (NGSP) % ≧6.5 中性脂肪 （空腹時） mg/dl ≧120 総コレステロール mg/dl ≧220 LDL-コレステロール mg/dl ≧140 HDL-コレステロール mg/dl ≦40 検尿 血圧 mmHg 腹囲 cm ＜判定＞
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