裾野市民文化センターアーティストアーカイブス登録申請書
2013年度版
別紙、個人情報の取り扱いについてお読みの上ご記入ください。
登録№　【裾野市民文化センターアーティスト登録】
◆名称
(又は団体名）
名称
申請日
代表者名
編成
住所
〒
人
ＴＥＬ
ＦＡＸ
HP
Ｅ-mail
◆ジャンル
◆プロフィール
◆公演料
（公演料の有無など）
◆活動経歴
◆メッセージ
◆備考
◆ホールへの
ご要望・ご意見
１、別紙個人情報の取り扱いについて同意し、個人情報の提供・利用について承諾します。
２、アーティストアーカイブスへの登録と同時に、申請書に記載した情報の公開を承諾します。
（申請者又は代表者）　氏　名
【お申込み先】　文化センター窓口・
ＦＡＸにて受付。
印
裾野市民文化センター　アーティストアーカイブス係
所在地：静岡県裾野市石脇586
TEL：055-993-9300 FAX：055-993-9432

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