施設見学・研修等受付表 - 社会福祉法人しんまち元気村グループ

施設見学・
施設見学・研修等受付表
【申込日】　平成　年　月　日
平成　年　月　日　午前・午後　時　分～
1．希望日時
２．氏名・又は団体名
希望人数
名
氏　名
３．代表者（連絡先）
住　所
電　話
視察見学　・　研修（施設実習）　・　その他（　）
４．希望項目
いずれかを○印で囲んで下さい
５．見学・実習を
Ⅰ　特別養護老人ホーム花みづき寮（ショ-トステイはなれ含む）　Ⅱ　デイサービスセンター花みづき
希望する箇所
Ⅲ　デイサービスセンター別邸花みづき　Ⅰ　パンフレット
有
５．資料の希望
Ⅱ　その他（具体的に：　）
無
通信欄
６．その他希望
宛先
宛先　〒370-1301　群馬県高崎市新町１８６３番地
社会福祉法人しんまち元気村　総務課
ＴＥＬ　０２７４－４０－３３８８　ＦＡＸ　０２７４－４２－８０３９
Ｅ－ｍａｉｌ　[email protected]
受　付　日
受付者名
備　考
平成　年　月　日
㊞
本部長決済

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