臨時福祉給付金 申請書 【 E x a m p l e 】 (あて先）仙 台 市 長 （申請年月日） 年 月 日 １．申請・受給者 裏面６の事項について誓約・同意の上、臨時福祉給付金の申請（及び受領を４の者に委任）をしますので、審査の上、支給決定さ れた額を３の口座に振込願います。 Temporary Welfare Benefits Application Form (あて先）仙 台 市 長 住 所 〒 平成26年 １月１日 の 住 所 （Date of application）YYYY 年 MM 月 DD 日 １．Applicant/Recipient I pledge and consent to the 6 items on the reverse side of this page and apply for Temporary Welfare Benefits (and delegate the person named in 4 to receive benefits). Upon confirmation of eligibility, please transfer the determined payable amount into the bank account stated in 3. Address 〒980−8671 Address as of Do you have a provider from (フリガナ) Name No センダイ タロウ 仙台 太郎 様 電話番号 2 3 （ ） ݱ０２２ ２６１ １１１１ Basic pension and other pensions 月 ݱ ݱ 25 裏面６の事項について誓約・同意の上、臨時福祉給付金の申請（及び受領）について、１又は４の者に委任します。 5日 年 5 月 年 6 月 45 年 7 月 6日 ݱ基礎年金等 ݱその他の手当等 ݱ基礎年金等 7日 その他の手当等 年 8 月 8日 年 月 9日 年 月 特別児童扶養手当 4 障害児福祉手当 6 その他の手当等 基礎年金等 日 明治・大正・昭和・平成 ⑦ 児童扶養手当 3 5 その他の手当等 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 仙台 泉 2 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 11 その他の手当等 7 その他の手当等 8 基礎年金等 日 特別障害者手当 経過的福祉手当 原爆被爆者諸手当 生年月日 世帯員氏名 If you receive any of the listed pensions/ allowances, the amount of 5,000 yen will be added. To apply for the additional amount, please check either pensions or allowances. The additional amount will be 5,000 yen per person even when you apply for multiple additional benefits. 毒ガス障害者対策手当 加算措置 ※※ 明治・大正・昭和・平成 ① 年 基礎年金等 月 日 明治・大正・昭和・平成 ② 年 月 日 年 月 日 ④ 年 年 月 日 年 その他の手当等 日 年 日 年 ３．Bank account details 月 日 Name (account holder) フリガナ Name of financial institution センダイ タロウ 原則として１の申請・受給者ご本人あるいは平成26年 １月１日時点で同じ世帯だった方の名義に限ります 仙台 太郎 Branch name 青葉山支店 広瀬川銀行 Type Savings １ account Branch number ． ２ Checking account ． 1 2 3 年 月 日 Account number 年 特別児童扶養手当 4 障害児福祉手当 5 特別障害者手当 6 その他の手当等 7 その他の手当等 8 その他の手当等 経過的福祉手当 原爆被爆者諸手当 毒ガス障害者対策手当 9 ガス障害者対策手当 10 予防接種法に基づく健康 被害救済給付金 その他の手当等 11 新型インフルエンザ予防 接種健康被害救済給付金 基礎年金等 12 副作用救済給付・感染救 済給付 その他の手当等 基礎年金等 月 日 明治・大正・昭和・平成 ⑩ 3 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 ⑨ I designate the following bank account for the deposit of temporary welfare benefits. その他の手当等 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 ⑧ その他の手当等 基礎年金等 月 明治・大正・昭和・平成 ⑦ 児童扶養手当 その他の手当等 基礎年金等 月 明治・大正・昭和・平成 ⑥ 2 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 ⑤ 基礎年金等 (老齢・障害・遺族) その他の手当等 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 加算措置対象番号一覧 1 基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 ③ 市役所 使用欄 そ の 他 の 手 当 等 イズミ 月 基礎年金等 (老齢・障害・遺族) 1 そ の 他 の 手 当 等 フトシ 4 明治・大正・昭和・平成 仙台 太志 センダイ ⑥ ワカコ 年 明治・大正・昭和・平成 仙台 若子 センダイ ⑤ ミヤオ 23 仙台 宮雄 センダイ ④ 3 明治・大正・昭和・平成 仙台 青子 センダイ ③ セイコ ݱ基礎年金等 明治・大正・昭和・平成 List of eligible pensions/allowances For office use only ݱ ݱ ２．世帯員記載欄 (フリガナ) 仙台 花子 センダイ ② ハナコ 日 その他の手当等 ※※下記加算措置対象一覧のいずれかに該当すれば、該当する「加算措置」に We/I pledge and consent to the 6 items on the reverse side of this page and delegate the person stated in 1 or 4 to apply for and receive benefits. センダイ 月 ※１又は２の生計を維持する者が別世帯にいた場合は、 「有」に ２．Household members Additional benefits※※ 年 ） 基礎年金等 ※※ Other allowances ※※下記加算措置対象一覧のいずれかに該当すれば、該当する「加算措置」に Date of birth （ 加算措置 4日 Phone number 年 ※１又は２の生計を維持する者が別世帯にいた場合は、 「有」に Name 明治・大正・昭和・平成 市外の別世帯→７②へ 明治・大正・昭和・平成 ※※ ① 生年月日 氏 名 Date of birth Additional benefits 市内の別世帯→５へ 市外の別世帯→７②へ (フリガナ) ݱYes⇒ ݱ市内の別世帯→５へ other households?※ 有⇒ 無 別世帯の扶養 者の有無※ If you moved after January 2, 2014, please enter your old address. January 1, 2014 仙台市青葉区国分町 3−7−1 平成26年１月２日以降に転居した場合に記載 月 日 その他の手当等 4 5 6右詰め 7 8 9 0 ※If you designate a Japan Post Bank account, please fill in the branch name, type of deposit, branch number, and account number (7 digits) written on the lower part on the first double page of your bank book. Please choose an account held by the applicant/recipient or a person who lived in the same household as of January 1, 2014. Please make sure to write furigana for the account holder's name. Only bank accounts of the following proxies may be used: a legal representative from another household including the guardian of an adult, and proxies authorized in special circumstances listed on the reverse side of this form. 複写 ３．振込口座 臨時福祉給付金の支給決定額の振込先として次の口座を指定します。 お名前(口座名義人) 金融機関名 支 店 名 フリガナ 原則として１の申請・受給者ご本人あるいは平成26年 １月１日時点で同じ世帯だった方の名義に限ります 分類 １．普通 ２．当座 支店 番号 口座 番号 右詰め ※ゆうちょ銀行を指定された場合は、「振込用の店名・預金種目・店番・口座番号（７桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。 ※口座を開設できない方については、「臨時福祉給付金のご案内」に掲載の連絡先へご相談ください。 ※平成26年１月１日に別世帯だった代理人が受給する場合には、４に記載の上、代理人名義の口座を記載ください（代理受給には条件があります)。 50-500-O68 1A_175 担当営業 草77 金赤05 スミ97 検査機校正 第三校正 第二校正 第一校正 50-500-O68 1A_175 仙台市 臨時福祉給付金申請書 2014.06.27 Pro2-OBF（CS4） （特色） ４．代理人記載欄（平成26年１月１日に別世帯だった代理人名義の口座への振込を希望する場合） １及び２の者に関する臨時福祉給付金の申請及び受領について代理します。 続柄等 代理人氏名 フリガナ 生年月日 住 明治・大正・昭和・平成 年 任意代理人 法定代理人 月 日 ４ Proxy and ５Provider should be filled out if applicable ４． Proxy (if the proxy whose bank account will be used lived in a different household as of January 1, 2014) I hereby apply for and agree to receive Temporary Welfare Benefits on behalf of the applicant 1 and household members 2. 所 Name of proxy 〒 （ Address 明治・大正・昭和・平成 Legal representative 電話番号 Date of birth Relationship フリガナ 年 Authorized proxy 月 日 〒 Phone Number （ ） ） 本人が寝たきりの者や認知症の者等であって、代理人がその身上監護者である場合 本人が寝たきりの者や認知症の者等であって、代理人がその身上監護者である場合 本人が里親制度を利用している里子で、代理人が里親である場合 その他［ ］ 本人が福祉施設等に入所している者で、代理人が施設等の職員である場合 任意代理人が代理受給できる場合 本人が里親制度を利用している里子で、代理人が里親である場合 その他［ ］ ５．扶養者同意欄（平成26年1月1日時点で仙台市に住民票のある別世帯の扶養者がいた場合） １及び２の者に関する臨時福祉給付金の支給要件を審査するため、私が平成26年度分の市民税（均等割）を課税されていないこと 又は免除されていることについて、市が税の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 扶養者氏名 続柄 フリガナ 生年月日 平成26年1月1日の住所 明治・大正・昭和・平成 ５．Provider (if the provider was registered as a Sendai citizen in a different household as of January 1, 2014) I give the city permission to confirm my tax records and request necessary documentation from other government offices regarding my exemption from per-capita resident tax for fiscal year 2014 to determine the eligibility of the applicant 1 or household members 2 for Temporary Welfare Benefits. Name of Provider フリガナ Date of birth Relationship センダイ イチロウ 仙台 一郎 Address as of January 1, 2014 明治・大正・昭和・平成 ㊞ 孫 45 年 9 月 10 日 仙台市青葉区二日町 12−26 Phone number ０２２（２１４）８４７０ ６．Pledge and Agreement ① I have no taxable income for, (or I am exempt from) per-capita resident tax for fiscal year 2014, and I meet the ㊞ 年 月 日 other requirements for Temporary Welfare Benefits. I am not a dependent of a taxpayer either. 電話番号 （ ） ６．誓約・同意事項 ①平成26年度分の市民税（均等割）を課税される所得金額がなく（又は課税免除されており）、その他の臨時福祉給付金の支給要 件に該当します。また、課税者には扶養されておりません。 ②臨時福祉給付金の支給後、平成26年度分の市民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等であること等臨時福 祉給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、臨時福祉給付金を返還します。また、加算措置分のみ支給要件に該 当しないことが判明した場合には、加算措置分の臨時福祉給付金を返還します。 ③臨時福祉給付金の支給要件の該当性等（２の者に係る支給要件の該当性等を含みます。）を審査するため、市が税、手当等の公簿 等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 ④公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出を行います。 ⑤申請書の不備があることにより、臨時福祉給付金の支給決定又は支払ができなかった場合であって、市が指定する期限までに当 該不備等を補正しなかった場合には、当該申請が取り下げられたものとみなされても異議ありません。 ⑥［加算措置対象番号１に該当する場合］加算措置対象番号１の年金の受給権（平成26年３月分）があり、平成26年４月分又は ５月分の年金を受給しています。 複写 ７．添付書類確認欄 ①必須書類 振込口座の通帳の写し（１ページ目の見開き部分） 世帯全員分の本人確認書類 本人確認書類 ◆健康保険証の写し（提出できない方は、運転免許証・住民基本 台帳カード・パスポートの写しでも可） ◆特別永住者以外の外国人の方は在留カード（両面）の写し ②一部の方のみ①に加えて添付が必要な書類 必 要 と な る 場 合 必 要 な 書 平成26年１月１日に市外に扶養者がいた場合 市外扶養者の非課税証明書 65歳未満※の基礎年金等受給者（加算措置対象番号１の方） (※昭和24年３月２日以降生まれの方） 年金額改定通知書等 (６月ごろ日本年金機構から送付） 別世帯の代理人が 受給する場合 本人が福祉施設等に入所している者で、代理人が施設等の職員である場合 任意代理人が代理受給できる場合 親権者・未成年後見人 ①本人の戸籍謄本 ②代理人の本人確認書類 成年後見人等 (後見人・保佐人・補助人） ①登記事項証明書 ②代理人の本人確認書類 類 代理人の本人確認書類 任意代理人 ※本人との続柄等の事情を確認する場合があります。 ガス障害者対策手当受給者（加算措置対象番号９の方） ①医療券又は医療手帳の写し ②手当支払通知書（H26.２.28日付） 副作用救済給付又は感染救済給付（加算措置対象番号12の方） 副作用救済給付金振込通知書 又は感染救済給付金振込 通知書（H26.１月を給付対象期間に含むもの） ② After I receive the benefits, if it is later determined that I am ineligible due to my resident tax (per-capita) being taxable for fiscal year 2014, or due to being a dependent of a taxpayer etc., I will return the paid benefits.In addition, if it is later determined I am only ineligible for the additional benefit, I will return the additional benefit. ③ I give the city permission to confirm tax/allowance and other public records and request necessary documentation from other government offices to determine the eligibility of the applicants, including household members 2, for Temporary Welfare Benefits. ④ If the city cannot confirm eligibility in said public records, I will provide the necessary documents. ⑤ If the city is unable to determine eligibility or pay the benefits due to a lack of necessary documents in this application, and I fail to provide them by the deadline designated by the city, I agree that this application be considered cancelled. ⑥ (If you receive the pension No. 1 from the list of eligible pensions/allowances) I have the right to receive pension No. 1 (for March 2014) and have received a pension for either April or May 2014. IMPORTANT！ Make sure to attach a copy of the first double page of a bankbook (on which the bank name, branch name, type of deposit, and account number are written.) Please attach copies of the health insurance cards of all household members, including children, as a document to verify their identity.However, information concerning members not applying on this form (whose names are erased with double lines) is not required on this document. You may copy more than one health insurance card on the same sheet of paper. ７．Confirmation of documents attached to this application ①Required documents 本人確認書類 ◆健康保険証の写し（提出できない方は、運転免許証・住民基本 台帳カード・パスポートの写しでも可） ◆特別永住者以外の外国人の方は在留カード（両面）の写し Copy of the first double page of a bankbook for the receiving account Copies of documents verifying the identity of all household members ②Additional documents required for some applicants Cases in which additional documents are required Required documents If a provider who lived outside Sendai City as of January 1, 2014 Basic Pension recipient under 65 born on or after March 2, 1949 (No. 1 from the list of eligible pensions/allowances) If a proxy from a different household will receive benefits Resident tax exemption certificate for the provider living outside Sendai City Pension update notification (sent by Japan Pension Service in June) Parent/guardian of minor ①Copy of the applicant's family register ②Document verifying the proxy's identity Guardian of adult (other guardians/curators/aides) ①Certificate of registration as an adult guardian ②Document verifying the proxy's identity Authorized proxy Document verifying the proxy's identity ※We may confirm your relationship with the applicant or other information. Recipient of allowance for persons disabled due to gas intake (No. 9 from the list of eligible pensions/allowances) ①Copy of medical vouchers or a medical passbook ②Notification of allowance payments dated February 28, 2014 Recipient of relief benefits for adverse drug reactions and relief benefits for infections acquired through biological products (No. 12 from the list of eligible pensions/allowances) Notification of relief benefits for adverse drug reactions or notification of relief benefits for infections acquired through biological products (that includes benefits for January 2014) If there is a provider from a different household living outside Sendai, please attach his/her resident tax exemption certificate. ※ Copies are sufficient for all documents. Please keep your original medical vouchers and medical passbook. For persons under 65 (Mr. Miyao Sendai in the previous example), please attach a copy of notification of pension amount. ※いずれも写しで差し支えありません。医療券や医療手帳については原本は提出しないでください。 50-500-O68 1B_175 担当営業 草77 金赤05 スミ97 検査機校正 第三校正 第二校正 第一校正 50-500-O68 1B_175 仙台市 臨時福祉給付金申請書 2014.06.27 Pro2-OBF（CS4） （特色）
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