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対象者別検査項目
別紙２
専門家本人
派遣期間
180日以上
及び 180日未満
１年以上
１年未満
対象者
全員
派遣前
申告書
派遣中・
延長
なし
帰国後
なし
A・B・C
なし
A・B・C
A・B
専門家
随伴家族
SV本人
180日未満 180日以上
全員
配偶者
子女
A
申告書
申告書
A
なし
なし
なし
配偶者
子女
A・B・C※
A
申告書
なし
A・B・C
A
なし
なし
A・B
なし
なし
※派遣前6か月以内の健康診断が有効なため、選考時健康診断を代用。
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SV
随伴家族
別紙３-１
入札金額積算表(専門家、シニアボランティア）
単価表（派遣前健診）
単価
項目
検査内容
A
身体測定（身長・体重・BMI・視力・聴力・血圧・腹囲）
胸部聴診所見・腹部触診所見
胸部Ｘ線直接撮影・CTR
尿検査（糖、蛋白、潜血、沈渣）
血液一般（WBC、WBC分画、赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血
小板）
血液型
小計（a)
B
CRP、空腹時血糖、HbA1C、総蛋白、AL-P、総コレステロール、中性脂
肪、HDL、LDL、クレアチニン、尿酸
肝機能検査（AST、ALT、γ-GTP）
HB抗原、HBs抗体
心電図
小計（b)
C
胃内視鏡検査（又は、胃Ｘ線直接撮影）
腹部超音波検査
便潜血（抗ヒトヘモグロビン）
ピロリ菌検査（迅速ウレアーゼ検査又は便抗原検査、尿素呼気検査、尿
又は血液抗体検査/除菌歴なしの場合のみ）
小計（c)
C´
50歳
以上
男性
胃内視鏡検査（又は、胃Ｘ線直接撮影）
腹部超音波検査
便潜血（抗ヒトヘモグロビン）
ピロリ菌検査（迅速ウレアーゼ検査又は便抗原検査、尿素呼気検査、尿
又は血液抗体検査/除菌歴なしの場合のみ）
PSA
小計（c´)
※派遣期間1年以上で30歳以上の専門家等本人は、希望により婦人科健診を行う。
単価表（派遣中健診・延長健診）
項目
A
B
C
検査内容
身体測定（身長・体重・BMI・視力・聴力・血圧・腹囲）
胸部聴診所見・腹部触診所見
胸部Ｘ線直接撮影・CTR
尿検査（糖、蛋白、潜血、沈渣）
血液一般（WBC、WBC分画、赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血
小板）
便寄生虫
小計（d)
CRP、空腹時血糖、HbA1C、総蛋白、AL-P、総コレステロール、中性脂
肪、HDL、LDL、クレアチニン、尿酸
肝機能検査（AST、ALT、γ-GTP）
心電図
小計（e)
胃内視鏡検査（又は、胃Ｘ線直接撮影）
腹部超音波検査
便潜血（抗ヒトヘモグロビン）
小計（f)
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単価
別紙３-２
コース料金(派遣前健診）
金額
項目
予定人数
小計
A項目
a
0
69
0
A・B・C項目
a+b+c
0
166
0
A・B・C´項目(50歳以上男性）
a+b+c´
0
62
0
合計①
0
コース料金(派遣中健診・延長健診・帰国後健診）
金額
項目
予定人数
合計
A項目
d
0
70
0
A・B項目
d+e
0
102
0
A・B・C項目
d+e+f
0
456
0
合計②
0
0
入札金額＝（合計①+合計②）×3(年度）＝
※入札金額は消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、消費税額等に相当する額を除いた金額を記載すること。
※受診予定者数は入札金額積算用のための人数であり、契約上保証するものではない。実際には契約単価に健診を実施した人数を乗じた総額で精算する。
※下見積書提出時にも別添2を見積内訳書として提出すること。
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