任 意 接 種 イ ンフル エ ンザ HAワ クチンの予防 接種 を こ希望 の 方 に 1.イ ンフルエンザと合併症 患者 さんのせきや く しゃみ によ り空気中に浮 かんだ り手 についたイ ンフルエ ンザ ウイル スが 、気道 に感染 します。 感染 して 1∼ 5日 す る と、 だ る くな った り、急 な発熱 、の どの痛 み 、せ き、 く しゃみな どの症 状 が出 始 め ます が、 普通 は約 1週 間で治 ります。 しか しお年寄 り、赤 ちゃん、免疫力の低下 している人 や大人 でも体力の弱 つている人 な どが感染 した場合 は、重篤 な経過 (肺 炎、死亡など)を た どることがあ り、注意 が必要です。 2.ワ ク チ ン の 効 果 と副 反 応 ワクチンの 効果 につ いて以前 か ら論議 され て きま した が、 ワクチン接種 を受 けていれ ば、イ ンフルエ ンザ に感 染 しても症状 が軽 くすみ ます。 また、重症化 して入 院す るこ とを防 く効果 が 期待 され ます。 ワクチ ン接種 に伴 う 副反応 と して、発 熱 や、注射部位 が赤 くはれた り、硬 くな った りすることがあ ります。発現頻度 は、発熱 は 100人 に数人位、赤 くはれた りするのは 10人 に1人位 です。 ごくまれですが、次 のような副 反応 を起 こす こともあ ります。 (1)シ ョック 、アナ フィラキシー 様症状 (じ ん ま しん、呼吸困難 、血管浮腫な ど)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種 後数 日から2週 P00以 内の発熱 、頭痛 、 けいれん、運動障害 、意識障害な ど)、 (3)ギ ラン ・バ レー 症候群 (両 手足 の しびれ、歩 行障害な ど)、 (4)け いれん (熱 性 けいれんを含 む )、 (5)肝 機能障害 、黄疸 、 (6)0帯 患発作 、 (7)血 小板 湖少 性紫 IRI病 、血小板減少 、 (8)血 管炎 (ア レルギー性紫斑病 、ア レルギー性肉芽腫性血管炎 、白血球破砕性血管 炎な ど)、 (9)間 質性肺炎、 (10)脳 業 ・脳症、脊髄炎、 (11)皮 膚粘膜眼症候群 (ス テ ィーブン ス ・ジ ョンソン症候群 )、 (12)ネ フローゼ症候群。 3.次 の 方 は接 種 を 受 け な い で くだ さ い 1)明 らかに発熱 している方 (通 常は 37.5℃ をこえる場合 ) 2)重 い急 性疾患 にかか っている方 3)本 斉」の成分 によ り、 アナ フ ィラキシー (通 常接種後 30分 以 内に出現 す る日乎吸困難や全身性 のひ どい じん ま しん な どを伴 う重 いア レルギー 反応 の こと)を 起 こ した ことがある方 4)そ の他 、いつも診 てもらつている医師 にワクチンは受 けない方 がいい といわれた方 4.次 の 方 は接 種 前 に 医 師 に ご相 談 くだ さ い 1)心 臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患 および血液疾患な どの基礎疾患のある方 2)薬 の投与 または食事 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 発疹 が出た り異常をきた した ことのあ る方 3)過 去 にけいれん (ひ きつけ)の 既往歴 のある方 4)過 去 にイ ンフルエ ンザの 予防接種 を受 けた 8寺 、2日 以 内 に発熱 、全身性 の発 疹 、 じん ま しんな どのア レルギー を疑 う症状のみ られた方 5)過 去 に免疫 状態 の 異常を指摘 されたことのある方 も しくは、近親者 に先天性免疫不全症の者 がいる方 6)気 管支喘患のある方 7)妊 娠 している方 8)出 生時 に未 熟児 で発育の悪 い方 (接 種 される方 がお子 さまの場合 ) 9)発 育が悪 く、医師、保健師の指導 を受 けている方 (接 種 される方 がお子 さまの場合 ) 5.接 種 後 は 以 下 の 点 に注 意 して くだ さ い 1)接 種後 30分 間は、 ア レルギー 反応 (患 苦 しさ、 じん ま しん、せ きな ど)が 起 こることがあ りますので、医師 と す ぐ連絡 が取 れるように しておきま しょう。 2)副 反応 (発 熱 、頭痛 、 けいれんなど)の 多 くは24時 F05以 内 に出現 することが知 られてい ます。接種後 1日 は体調 に注意 しましょう。万 が一、高熱やけいれん等の異常が出現 した場合 は、速や かに医師の診察を受 けてください。 3)接 種後 に接種部位 が赤 くはれた り痛 む場合 があ りますが、通常 4∼ 5日 以内 に軽 1央 します。なお体調 に変 化 があ れば速 やかに医師の診察 を受 けて ください。 4)接 種後 の入浴 は問題 あ りませんが、注射部位 をこす ることはやめ ま しょう。 5)接 種 当 日はいつ も通 りの生活 を して ください。但 し接種後 は接種部位 を清潔 に保 ち、接種当 日は激 しい運動や 大量の飲酒 は避 けて ください。 「インフル エ ンザ HAワ クチン接種予診票」(裏 ベ ー ジ)に ご記 入の上、医師の診察 をお受 けください。も し、ふだん と変わ つた ことがあ った場合 には医師 にご相談 ください。 本剤 の接種 により健康被害が発 生 した場合 には「 医薬品冨」 作用被害救済制度 」により治療費等が受 けられる場合 があり ます。詳 しくは独立行政法人 医薬品医療機器総合機構のホームベー ジ等をご覧ください。 )で す 分 頃までにおこ 卵 さい。 北里生命科学研究所 所長 医療機 関名 月 時 接 種予定日 監修 :北 里大学 日( 中山哲夫 先生 四卿 …料 金 ￨ロ ニク′′〃 インフル エ ンザ HAワ クチン 接 種 申込書・予診 票 2'￨ イ 列 不 診察前の体温 丁 住 丁EL( 所 リガナ) ( 男 。女 (フ 1 ) 受 け る人 の 氏 名 度 ) ― 明治 生 年 大正 年 質 問 事 項 現在、何 か病気にかかっていますかtま た今 日具合の悪 いところがあ りますか 病名、 具合の悪い箇所 ( ) 最近 lヶ 月以内に熱が出た り、病気にかかった りしましたか 治療 (投 薬など)を 受 けていますか その病気の主治医には、今 日の予防接種を受 けてもよいと言われましたか いいえ は い い いいえ は は は い い い いいえ いいえ いいえ 特 別 な病 気 (先 天 性 異 常 、心臓 ・腎臓 ・肝臓 ・脳 神 経 の病 気 、免 疫 不 全 症 、血液 疾 患 、その他 )に かか ったことがあ りますか 病名 ( ) は い いいえ 薬 や食 品 (特 に鶏 卵 、鶏 肉 、 そ の他 の鶏 由来 の も の )で 皮 膚 に発 疹 や じん ま しん が出た り、体 の具合 が悪 くな つた こ とがあ ります か 薬名 ・食 品名 ( ) は い いいえ は い いいえ は は い い いいえ いいえ は い いいえ けいれん (ひ きつ け)を 起 こ した こ とがあ ります か は い いいえ 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがあ り ますか は い いいえ は い いいえ は い いいえ lヶ 月以 内 に家族 や友 達 に麻 疹 、風 疹 、水 痘 、 おたふ くかぜな どの病 気 の方 が い ま した か 病名 ( ) は い いいえ (ご 婦人の方に)現在妊娠 していますか は い いいえ は は は い い い いいえ いいえ いいえ は い いいえ ) 4週 間以内にイ ンフルエンザ以外の予防接種を受 けましたか 予防接種名 ( ) 近親者 に先天性免疫不全症の方がいますか 近親者の中に予防接種を受 けて、具合が悪 くな つた方はいますか 医師記入欄 欄 は インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか ●前回受けたのは ( 年 月頃) ●その際に具合が悪くなつたことはありますか 0イ ンフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか 予防接種名 ( ヵ月) 歳 答 回 今 日受 けるイ ンフルエンザの 予防接種 についての説 明文を読み、効果や副反応 などについて理 解 しましたか 日生 月 召禾□ 月 日 日 平成 ( (保 護者 の氏名 ) 分 (接 種 され る 方 が お子 さん の場 合 に)あ な た の お子 さん の発 育 歴 につ い て お たず ね します 出生体 重 ( )g 分 娩 時 に異 常 があ りま した か 出生後 に異 常 があ りま した か 乳児 検 診 で異常 があ る といわ れ た こ とがあ ります か 今 日の予防接種 について質問があ りますか 医 師 記入 以上の問診及び診察の結果、今 日の予防接種は (実 施できる 。見合わせた方がよい )と 判断 します 本人 (本 人が未成年者 の場合は保護者 )に 対 して予防接種の効果 ・副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づ く救済に ついて説明 しました 医師署名又は記名捺印 本人記入 〔 未成年者 (既 婚者を除く)の 場合は保護者〕 医師の診断 ・説明を受 け予防接種の効果や 目的、副反応の可能 1生 な どについて理解 した上で接種す ることに ( 同意 します 。 同意 しません )ど ち らかを○で囲んで ください g庁 の 者 合 柄 )(12♂ 楯 は筆 場 層 な 3F谷震 層 遭 属 望 邸 勇 C) 肩 :続 署名 使 用 ワ ク チ ン名 用 法 ・用 量 接 種 場 所 ・ 医 師 名 ・ 接 種 日時 称 :イ ンフルエンザ HAワ クチン 皮 下 接 種 メーカー名 :北里第―三共ワクチン株式会社 mL 製造番号 回目 接 種 日 日 寺: 名 : 医療 機 関名 医 師 名 : : 記載いただきました個人情報はワクチン接種 に関する予診 にのみ使用 します。 年 月 日 時 分
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