ＧＹメディカル ＦＡＸ注文用紙 ＦＡＸ：092-402-2602 ①ご注文商品 商品名 ②ご注文日 ２０１ 年 月 日 コース 単価 数量 送料 小計 1,080 5,480 2,380 4,280 7,980 1,980 1,150 3,280 8,480 2,780 6,980 お試し用３０粒 通常 180粒 通常 60粒 デドっとこんにゃくリーン デドっ （食事減など） 毎月1個 180粒 毎月2個 180粒 毎月 60粒 お試し用３０粒 通常 60粒 ドサッとこんにゃクリーン ドサッ 通常 180粒 +ゴボウ（便通改善など） ゴボウ 毎月 60粒 毎月 180粒 商品名 無料 コース お試し用5包 無料 30包 通常 1個 ウプっとこんにゃく コーヒー 無料 30包 通常 2個 無料 30包 毎月 1個 無料 30包 毎月 2個 無料 お試し用5包 無料 30包 通常 1個 ウプっとこんにゃく 青汁 無料 30包 通常 2個 無料 30包 毎月 1個 無料 30包 毎月 2個 無料 ３種お試しセット（デド30粒、青汁5包、コーヒー5包） （税込、円） 合計金額 単価 数量 送料 小計 880 4,580 8,880 3,580 6,980 900 5,280 9,480 4,280 7,980 2,500 無料 400 400 無料 無料 無料 400 400 無料 無料 無料 円+（支払手数料） ③ご注文者様名 フリガナ 氏名 郵便番号 - お電話番号 - - ＦＡＸ番号 - - お電話番号 - - ＦＡＸ番号 - - ご住所 ④お届先様名（※お届先が異なる場合のみご記入ください） フリガナ 氏名 郵便番号 ご住所 ⑤お支払方法 （ コンビニ振込 ・ 代金引換 ） ※ヤマトメール便か定型外郵便（代引き）でお届け致しますので、指定日時は承れません。 ・どちらか○をお付け下さい。未記入の場合はコンビニ振込で発送致します。※コンビニ振込の場合は、ヤマトメール便にてご注文日の４、５日後にポストにお届けします。 手数料として として300 300円 但し、多くご注文頂いた場合は、手渡しのゆうパックでお届けする場合もございます。 ・代金引換は、手数料 手数料 として 300 円を加算させていただきます。 ・合計１万円以上の購入の際は、代金引換とさせていただきます。 ※代金引換の場合は、ご注文日の２～４日後に郵便局より手渡しでお届けします。 ～がん検診で安心を！めざせ1000万人！～ 〒815-0035 福岡県福岡市南区向野2-1-8-106 ＧＹメディカル WEB： http://ganyoboushop.com/ 運営会社：株式会社ガンヨボウ お電話：0120-090-443（平日 ９-１７時） eメール：[email protected]
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