VEILIGHEID EN PREVENTIE Rekeningnummer 口口口

VEILIGHEID EN PREVENTIE
Barbara WYSEURE |diensthoofd |058/22 49 92 |[email protected]
AANVRAAGFORMULIER PREMIE (BROM)FIETSSLOT
Gelieve dit formulier in te vullen in drukletters en het kasticket of factuur bij te voegen
Naam ..............................................................................................................................................
Voornaam........................................................................................................................................
Adres (te Nieuwpoort) ......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tel ...................................................................fax ..........................................................................
Email...............................................................................................................................................
 2e verblijver ingeschreven in het belastingskohier
 Inwoner
Merk aangekocht slot .......................................................................................................................
Handelaar/winkel waar slot werd aangekocht ....................................................................................
Datum aankoop (kasticket of factuur als bijlage toevoegen) ...............................................................
Rekeningnummer
--
Datum + handtekening
Formulier samen met kasticket of factuur terug te bezorgen aan:
Dienst Veiligheid en Preventie
Barbara Wyseure
Langestraat 85
8620 Nieuwpoort
Onvolledige formulieren of formulieren waarbij het kasticket of de factuur ontbreken komen niet in aanmerking voor de premie.
Premies die worden uitbetaald op basis van bedrieglijke aanvragen zullen teruggevorderd worden ongeacht eventuele
gerechtelijke vervolging.

Download Report