森の中診療所 ED治療薬の処方を受ける方の問診票・診療録

森の中診療所　ED治療薬の処方を受ける方の問診票・診療録
氏名
住所
〒
生年月日年
月
日
問診
薬によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状）を起
こしたことがありますか
はい
いいえ
狭心症、心筋梗塞、先天性不整脈（QT延長症候群）と診断されてことがありますか？
（ニトログリセリンなどの硝酸剤または抗不整脈剤を服薬中ですか？）
はい
いいえ
高血圧（最大血圧が１７０mmHg以上または最小血圧が１００mmHg以上）もしくは低血圧ですか？
はい
いいえ
半年以内に脳出血脳梗塞を起こしましたか？
はい
いいえ
水虫の薬を服用中ですか？
はい
いいえ
重い肝臓の病気や血液透析を行っていますか？
はい
いいえ
網膜色素変性症と診断されたことがありますか？
はい
いいえ
現在治療中の病気はありますか？現在服用中の薬剤はありますか？
はい
いいえ
はいの場合：（詳細
）
バイアグラ錠、レビトラ錠は1日1回服用までで、次の服用までは24時間以上あけてください。
シアリス錠は次の服用までに36時間以上あけてください。
はい
記入日
年
いいえ
月
日
処方希望の錠数
バイアグラ２５ｍｇ
錠
レビトラ１０ｍｇ
錠
シアリス１０ｍｇ
錠
署名
医師使用欄

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